Операции при хроническом фронтите

Все доступы при хирургическом лечении хронического фронтита делятся на наружный чрезлобный (трепанация передней стенки лобной пазухи но Огстону — Люку, по Кунту — тотальная резекция передней стенки лобной пазухи, надбровной дуги и нижней стенки лобной пазухи с инвагинацией кожного лоскута на область задней стенки лобной пазухи); наружный чрезглазничный (трепанация нижней стенки лобной пазухи по Янсену — Жаку); чрезносовой (удаление костного массива спереди от лобно-носового канала с предварительным введением в последний изогнутого пуговчатого зонда-ориентира по Галле — Вакке — Дени. Множество других методик вскрытия лобной пазухи, в сущности, являются модификациями перечисленных выше способов. Следует отметить, что операция Кунта в настоящее время не применяется ввиду ее травматичности и возникающего после нее косметического дефекта.

Наружный способ Огстона — Люка

Этот оперативный доступ вскрытия лобной пазухи является своеобразным аналогом операции Калдвелла — Люка для верхнечелюстной пазухи. За рубежом этот способ пользуется наибольшей популярностью ввиду своей деликатности, малой травматичности, хорошего доступа к «интерьеру» пазухи, наличия четких показаний к его применению и хороших условий ухода за послеоперационной полостью.


Показания: неэффективность средств неоперативного лечения (трепанопункция, антибиотикотерапия, деконгестанты и т. д.); невозможность эндоназального дренирования лобной пазухи через естественный лобно-носовой канал; хронический фронтит при многокамерном строении лобной пазухи, полипозный фронтит, посттравматический фронтит, наличие в лобной пазухе фрагментов костей и инородных тел травматического происхождения, орбитальные осложнения, острый менингоэнцефалит как осложнение хронического фронтита, сифилитическая гумма лобной кости и т. д.

Противопоказания: острый неосложненный фронтит, дети до 14 лет, общие системные болезни, являющиеся временным или постоянным противопоказанием к любому хирургическому вмешательству. Вопрос об оперативном вмешательстве на лобной пазухе по жизненным показаниям при наличии определенных противопоказаний решается в соответствии с конкретным клиническим случаем и взвешиванием степеней рисков.

Предоперационная подготовка типичная, описана для операции Колдуэлла — Люка.

Инфильтрациопная анестезия включает в себя региональную и местную.

Региональная анестезия:


  • анестезия лобного нерва путем инфильтрации 3-5 мл 1% раствора новокаина в область надбровной дуги несколько кнутри от ее середины; иглу длиной 3 см вводят до соприкосновения с верхней стенкой орбиты;
  • анестезия нервных решетчатых веточек внутреннего носового нерва; иглу вводят на 1 см выше внутренней комиссуры глаза на глубину 2 см до контакта с костью и после пробы на отсутствие попадания иглы в кровеносный сосуд вводят 3 мл 1% раствора новокаина.

Местная анестезия заключается в обильной внутрикожной и подкожной инфильтрации 1% раствором новокаина области надбровной дуги и окружающих тканей, площадь которых должна превышать размеры разреза, в том числе охватывать кожу па 3-4 см ниже корня носа. Процедура обезболивания завершается глубокой аппликационной анестезией соответствующей половины носа в области воронки, средней носовой раковины, высоких отделов перегородки носа и обонятельной щели.

Оперативная техника. «Простая трепанация» (по определению Е.Еската) лобной пазухи состоит из 5 этапов.

  1. Производят одномоментный разрез кожи н надкостницы по всей длине надбровной дуги; осуществляют гемостаз путем перевязки сосудов или их термокоагуляции; защищают глаз марлевой прокладкой; отсепаровывают мягкие ткани вместе с надкостницей при помощи прямой широкой стамески с обнажением лобного бугра и передней стенки лобной пазухи; расширяют костную площадку при помощи крючков или двух расширителей Янсена.

  2. Трепанируют лобную пазуху при помощи желобоватого долота или желобоватых стамесок Воячека, отсуня на 1 см кнаружи от средней линии; расширяют и сглаживают края костной раны при помощи костных кусачек или путем постепенного, малыми стружками, срезания краев костной раны при помощи желобоватых стамесок Воячека.
  3. Осматривают полость синуса, определяют зоны патологических изменений слизистой оболочки и наличие патологических тканей; производят кюрстаж полости, особенно осторожно в области межпазушной перегородки, которая может состоять только из одной дубликатуры слизистой оболочки, чтобы не внести инфекцию в противоположную пазуху, если она неинфицирована; кюретаж следует проводить осторожно и в области мозговой стенки синуса; по завершении ревизии пазухи G.Laurens рекомендует произвести временную тампонаду синуса в верхиенаружной области.
  4. Формируют лобно-носовой дренажный канал; в нижневнутреннем углу синуса отыскивают верхнее отверстие естественного лобно-носового канала и вводят в него острую ложку диаметром не более 5 мм на длинной рукоятке и производят осторожный кюретаж канала, при этом острый край ложки не направляют в сторону глазницы, чтобы не повредить ее стенки.

Движения инструмента направляют кнутри, кпереди, кзади, книзу, кверху, разрушая ткани естественного лобно-носового канала и окружающие его ячейки решетчатой кости до размера, позволяющего ввести в проделанное отверстие конец мизинца.


скольку этот этап сопровождается значительным кровотечением, целесообразно перед его реализацией провести заднюю тампонаду носа для предотвращения попадания крови в глотку и гортань. После формирования искусственного лобно-носового канала удаляют временный тампон из пазухи (см. 3-й этап) и производят рыхлую тампонаду лобной пазухи по Микуличу, начиная с дальних углов пазухи, укладывая тампон в виде гармошки так, чтобы его удаление не вызывало заклинивания в канале других частей тампона. Конец тампона при помощи носового корнцанга вводят в верхнее (пазушное) отверстие канала и низводят его в полость носа, откуда выводят наружу и фиксируют при помощи ватно-марлевого якоря у той ноздри, на стороне которой была произведена операция. Другую половину носа оставляют свободной. Затем удаляют хоанальный тампон (см. 4-й этап операции).

  1. Зашивают кожную рану 3-4 швами атравматической иглой с укладыванием под швы марлевого валика. Швы снимают на 6-е сутки после операции. Операция завершается наложением пращевидной и лобной повязок.

Фронто-орбиталышя трепанация лобной пазухи по Кимшану

Этот способ получил наибольшее распространения в XX в., поскольку в нем сочетаются такие положительные качества, как широкий подход к оперируемой области с возможностью при необходимости вскрытия практически всех ячеек решетчатого лабиринта и даже клиновидной пазухи, соблюдение принципов тотального удаления патологически измененных тканей и хорошего косметического результата, создание оптимального лобно-носового искусственного канала с достаточно эффективной методикой его сохранения.


и этом способе существует возможность одномоментного оперирования другой лобной пазухи через межпазушную перегородку, не прибегая ко второй фронтотомии. Как отмечает А.С.Киселев (2000), эта операция предпочтительна при средних и особенно крупных лобных пазух. Показания и противопоказания те же, что и при способе Огстона — Люка. В.В.Шапуров (1946) выделяет следующие показания к операции Киллиана на лобной пазухе:

  1. хроническая эмпиема лобной пазухи с разрушением костных стенок, особенно церебральной стенки;
  2. рецидивирующие многократно или не излечивающиеся после других оперативных вмешательств лобные синуситы;
  3. опухоли лобной пазухи;
  4. инородные тела как результат ранений лобной пазухи;
  5. внутричерепные осложнения острых и хронических гнойных фронтитов.

Обезболивание. Применяется как местное, так и общее обезболивание в зависимости от показаний и противопоказаний. В настоящее время при отсутствии противопоказаний все оперативные вмешательства на околоносовых пазухах производят под общим обезболиванием.

Оперативная техника. Название операции (фронто-орбитальная трепанация лобной пазухи или глазнично-лицевая фронтотомия) обусловлено тем, что при этом оперативном вмешательстве производится вскрытие лицевой стенки лобной пазухи и ее глазничной стенки при сохранении между отверстиями в этих стенках киллиановского костного мостика, обеспечивающего в качестве «стропила» физиологическую форму лобно-глазничной области. Технически классическая операция на лобной пазухе по Киллиану предусматривает несколько этапов.


  1. Одномоментный разрез кожи и надкостницы мягких тканей по линии, по брови от наружного ее края, дугообразно, но боковой поверхности наружного носа до носогубной складки (края грушевидного отверстия). А.С.Киселев (2000) рекомендует не производить разрез надкостницы в области верхнемедиального края глазницы. Перед разрезом В.В.Шапуров рекомендует наносить перпендикулярно линии будущего разреза направляющие насечки только на глубину эпидермиса, необходимые для косметически правильного сопоставления краев раны при финальном ее зашивании. Гемостаз.
  2. Отсепаровка мягких тканей по линии разреза кверху от верхнего края глазницы на 1-1,5 см без отслойки надкостницы, с обращением особого внимания на то, чтобы надкостница у верхнемедиального угла глаза оставалась прикрепленной к кости. Это условие необходимо для нормального питания будущего костно-надкостничного лоскута.
  3. Надрез надкостницы параллельно первому надрезу на 0,5-1 см выше него. Этим обозначают границы будущего киллиановского мостика.
  4. Отслойка надкостницы кверху от ее надреза и обнажение корткового слоя лицевой поверхности лобной кости.

  5. Трепанация передней стенки лобной пазухи, которую производят либо желобоватым долотом, либо «распахиванием» кортекса и снятием стружек губчатой кости при помощи желобоватых стамесок Воячека. Отверстие вначале имеет небольшие размеры и служит для определения величины и содержимого пазухи и ориентирования в отношении верхнего края будущего мостика.
  6. Расширение трепанационного отверстия в лицевой стенке лобной пазухи производят при помощи удобных для этого инструментов (кусачки Гаека, костные щипцы, стамески Воячека и др.). Размеры отверстия соизмеряют с объемом пазухи и ее содержимым (полипы, холестеатома, грануляции, опухоль), патологическим состоянием ее стенок (остеомиелит, наличие секвестров и свищей), характером патологического процесса, и в зависимости от этих показателей иногда приходится удалять всю лицевую стенку лобной пазухи.
  7. По Киллиану, следующим этапом являлось выскабливание всего содержимого лобной пазухи. В настоящее время такой радикальный подход к слизистой оболочки лобной пазухи неприемлем. Отношение к ней диктуется соображениями, изложенными при описании операции Калдвелла — Люка. При внутричерепных осложнениях (экстра- и субдуральный абсцесс, абсцесс лобной доли, менингоэнцефалит и др.) оперативное вмешательство приобретает расширенный характер и определяется видом внутричерепного патологического процесса.
  8. Отслойка надкостницы ниже края ее разреза по линии, сохраняя нетронутой надкостницу прикрепленную к кости между разрезами 2 и 3.

    слойку производят на нижней (глазничной) стенке лобной пазухи и на боковой поверхности наружного носа. Указанная отслойка производится только на внутренней трети поверхности глазничной стенки, чтобы не повредить сухожилие верхней косой мышцы, прикрепляющееся более кнаружи. На боковой поверхности наружного носа отсепаровка надкостницы производится до верхнего края ямки слезного мешка. При проведении 8-го этапа глаз защищают прикладыванием к нему марлевых салфеток и приемлемой по размеру чайной ложкой. При трепанации кости соблюдают осторожность в отношении бумажной пластинки.
  9. Трепанация нижней стенки лобной пазухи начинается ниже разреза надкостницы с таким расчетом, чтобы обозначить нижний край мостика, и продолжают ее по ходу лобного отростка верхней челюсти до проникновения в полость носа. Ориентиром при снятии кости узким желобоватым долотом служит пуговчатый зонд, введенный со стороны пазухи под мостик через лобно-носовой канал в полость носа. Через проделанное в кости и слизистой оболочке носа отверстие в заднемедиалыюм направлении возможно, при необходимости, вскрытие ячеек решетчатого лабиринта, соблюдая осторожность в отношении решетчатой и бумажной пластинок. Этим же доступом может быть вскрыта и клиновидная пазуха.
  10. Послойное зашивание раны, нижние слои кетгутом, кожу — атравматичной иглой при сопоставлении направляющих насечек.

  11. Завершающим этапом операции является наложение дренажной трубки либо из каучука, либо из полимерного материала. Верхний конец трубки должен находиться на уровне дна лобной пазухи, если же его устанавлвивают выше, то на боковых стенках того отрезка трубки, который находится в пазухе, вырезают оконца для того, чтобы скапливающийся экссудат и кровь стекали в трубку и выделялись через ее нижний конец. Последний, выходящий на 1 см за пределы преддверия носа, прошивают, перевязывают шелковой нитью и фиксируют к голове так, чтобы трубка не выпала из послеоперационной полости. Накладывают пращевидную повязку. На второй день пазуху промывают антисептическим раствором, вводят в нее раствор антибиотика, возможно применение также настоев чистотела, зверобоя, ромашки, родиолы и других растительных препаратов, способствующих репаративным и регенеративным процессам в лобной пазухе. Трубку извлекают через 3 нед.

Послеоперационное лечение. Характер послеоперационного лечения определяется исходным состоянием пазухи, т. е. патологическими изменениями, которые фигурировали в качестве показаний к оперативному вмешательству, объемом последнего и состоянием послеоперационной полости, наличием или отсутствием осложнений, в том числе орбитальных и внутричерепных, а также применяемой в данном лечебном учреждении методикой. Как правило, при неосложненных гнойных фронтитах без поражения костной ткани с частично сохраненной слизистой оболочки послеоперационное лечение ограничивается парентеральным введением антибиотиков и ежедневным промыванием лобной пазухи одним из указанных выше растворов.


осложненных случаях (остеомиелит лобной кости, разрушение церебральной стенки, флегмона орбиты и др.) рану ведут открытым способом: ежедневное промывание раствором антибиотика, изменяя его состав, рыхло тампонируется тампоном, пропитанным гелем солкосерила или другим репарантом до тех пор, пока рана не очистится от некротизированных тканей и в ней не появятся нормальные грануляции, являющиеся первым признаком заживления раны. В дальнейшем рана постепенно заполняется грануляционной тканью, при этом по краям разреза формируется рубцовая ткань, затягивающая их внутрь полости.

Если этот процесс предоставить спонтанному течению, то образуется втянутый косметически несостоятельный рубец. Поэтому при достаточно полном заполнении раиы грануляционной тканью края раны освежают надрезами, иссекают рубцовую ткань и накладывают вторичные швы, оставляя на несколько дней в латеральном углу раны резиновый выпускник. Для предупреждения облитерации искусственного лобно-носового канала после извлечения трубки появляющиеся в нем грануляции сощипывают или удаляют острой ложкой, либо прижигают серебра нитратом, а также бужируют при помощи лобных зондов Риттера. Этот этап послеоперационного ведения больного является самым трудоемким и ответственным, поскольку подавляющее большинство рецидивов хронического фронтита и повторных операций обусловлено именно заращением лобно-носового канала. Этому процессу способствует также и индивидуальная способность тканей у некоторых лиц при их ранении к массивному и грубому рубцеванию. Для предупреждения сужения и облитерации лобно-носового канала в послеоперационном периоде предлагались множество методик с использованием инертных полимерных материалов, многочисленных алло- и гетероматериалов, различные способы бужирования и кюретажа. Однако, как это всегда наблюдается, успешный результат отмечался в большинстве случаев только при применении того или иного метода самим автором.

В этом плане наше внимание привлек метод, разработанный в клинике В.Т.Пальчуна Джерарром Шагером (1990), основанный на применении в качестве протеза для лобно-носового канала лиофилизированной артерии, армированной изнутри сплавом никелида титана, обладающего так называемой структурной памятью, в форме спиралевидной трубки. Охлажденная до +10°С, эта спираль легко вытягивается в полоску и в таком виде вставляется в просвет лиофилизированной артерии и в виде «дренажа-трансплантата» укрепляется кетгутовыми швами в приготовленном заранее костном ложе лобно-носового канала. Нагреваясь до температуры тела, металлическая полоска вновь приобретает форму спирали и армирует стенки артерии, не позволяя им спадаться. Далее уход за соустьем и пазухой проводится в общепринятом порядке. Через 30 сут металлическую армирующую спираль удаляют, предварительно промывая лобно-носовой канал охлажденным антисептическим раствором. Охлаждение спирали придает ей пластические свойства, и она легко удаляется пинцетом или корнцангом, вытягиваясь в полоску, оставляя после себя хорошо сформированное соустье, стенки которого приобретают необходимую упругость за счет образования соединительной ткани на месте лизированной артерии.

Чрезглазничпое вскрытие лобной пазухи по Н.В.Белоголовову. Н.В.Белоголовов назвал свой способ «Галле взрячую», т. е., как пишет В.П.Шапуров (1946), «…то, что Галле делает внутриносовым пугем, по Белоголовову делается снаружи, но доступность, обозримость пазухи, безопасность операции, простота делают се более предпочтительной, чем операцию Галле». Вероятно, в современных условиях при все более и более широком распространении микровидеоэндохирургической техники эндоназальный способ Галле при определенных условиях вновь может приобрести статус «метода выбора», например при возражении пациента (в основном женского пола) против наружного разреза.

Показания те же, что и при оперативном вмешательстве по Киллиану. Как отмечает А.С.Киселев (2000), «Эта операция относится к наиболее щадящим вариантам фронтотомии и особенно эффективна при небольших пазухах, когда нет необходимости в расширенной трепанации костных стенок. Оригинальность се заключается в снесении костного массива со стороны грушевидного отверстия, что значительно облегчает технику».

Оперативная техника предусматривает следующие этапы.

  1. Надбровные насечки для правильного сопоставления краев раны при наложении швов. Дугообразный разрез по Киллиану; остановка кровотечения.
  2. Отслойка мягких тканей и надкостницы.
  3. Трепанация глазничной стенки лобной пазухи (см. этап 9 операции по Киллиану).
  4. Ревизия лобной пазухи через расширенное отверстие в се нижней стенке, особенно эффективная при видеохирургическом методе. Удаление патологического содержимого из пазухи. Временная ее тампонада.
  5. Особенностью метода Белоголовова является то, что вскрытие лобно-носового канала производится со стороны грушевидного отверстия, для чего в лобном отростке верхней челюсти прорубают канавку параллельно шву между отростком и носовой костью. Кость удаляют до слизистой оболочки носа на всем протяжении образовавшейся костной щели, при этом слизистую оболочку стараются не ранить.
  6. Из указанной слизистой оболочки, образующей перегородку между костной щелью и полостью носа, выкраивают специальный лоскут для укладки его на край костной раны. Для этого делают разрез слизистой оболочки по переднему или заднему краю щели-канавки и дополнительный поперечный разрез внизу. Образовавшийся лоскут легко откидывается на край костной раны.
  7. Через нос в лобной пазухе вставляют окончатую резиновую или из другого материала трубку, стараясь при этом не сместить лоскут и обеспечить его фиксацию данной трубкой.
  8. Наложение швов на рану, повязки. Послеоперационное лечение практически не отличается от такового при операции по Киллиану. Дренаж извлекают через 2-3 нед. Если применена армированная металлической спиралью лиофилизироваиная артерия, то спираль извлекают через 30 сут.

Глаз утром и вечером протирают ватным шариком, смоченным в 3% растворе борной кислоты, после этого в конъюнктивальиый мешок впускают 1-2 капли 1% раствора колларгола или 20% раствора сульфацил-натрия. После удаления дренажа ведут наблюдение за состоянием искусственного лобно-носового канала и при необходимости методом средней риноскопии или видсоскопии производят те или иные манипуляции по предотвращению его облитерации (удаление грануляций, бужирование при помощи бужей Риддера, прижигание 20% раствором серебра нитрата и др.).

Эндоназальный способ вскрытия лобной пазухи решетчатого лабиринта по Галле

До внедрения в практику отечественных ринохирургов эндоскопического видеоэндохирургического метода способ Галле не пользовался широкой популярностью из-за технических трудностей, возникающих при оперировании в узком эндоназальном пространстве. Однако этот оперативный доступ не представляет особых трудностей, если полость носа на оперируемой стороне широкая и переднезадний размер лобной пазухи достаточно велик (по данным боковой ренгенографии черепа). Тем не менее, если не удается ввести изогнутый зонд в лобной пазухе через естественное соустье, то, как советует В.В.Шапуров (1946), надо отказаться от способа Галле и перейти на наружный способ. Введенный в естественное соустье зонд является необходимым ориентиром для выполнения костного этапа этой эндоназальной операции. В современных условиях использование метода эндоскопической хирургии на базе способа Галле, особенно когда пациент возражает против наружного разреза, приобретает определенную актуальность.

Показания: простая хроническая эмпиема лобной пазухи, односторонний фронтоэтмоидит.

Оперативная техника предусматривает следующие этапы операции.

  1. Выкраивание из слизистой оболочки боковой стенки носа, расположенной впереди средней носовой раковины, четырехугольного лоскута путем П-образного надреза до кости и отсепаровка его кзади и книзу до уровня переднего конца нижней носовй раковины; введение в лобно-носовой канал пуговчатого зонда, служащего основным ориентиром при проведении костной части оперативного вмешательства.
  2. Сбивание желобоватым долотом или высверливание бором костного выступа (agger nasi), находящегося впереди зонда, ориентируясь все время на положение последнего. При помощи долота или фрезы образуют желобок от края грушевидного отверстия до дна лобной пазухи.
  3. При помощи этих же инструментов перфорируют дно лобной пазухи и расширяют его до размеров, позволяющих провести в лобную пазуху узкую острую ложку (гибкую) или кюретку. При использовании видеоволоконной техники производят осмотр пазухи.
  4. Слизистую оболочку лобной пазухи выскабливают вслепую указанными выше инструментами до прекращения кровотечения, при этом, естественно, уничтожаются и те участки слизистой оболочки, которые не подверглись глубоким патоморфологическим изменениям и способны к реабилитации, и даже здоровая слизистая оболочка. При видеохирургическом способе оперирования, процедура удаления патологического содержимого пазухи носит исключительно щадящий характер и способствует сокращению послеоперационного периода, развитию репаративных процессов за счет сохранившихся островков нормальной слизистой оболочки, способной к регенерации и покрытию оголенной кости. При выскабливании вслепую большое значение приобретает «чувство инструмента», при помощи которого на ощупь хирург определяет плотность, консистенцию, объем, и другие качества удаляемой ткани. При этом особую осторожность следует соблюдать при действиях в области глазничной и церебральной стенок лобной пазухи. По завершении кюретажа в лобной пазухе вводят узкий сухой тампон и с его помощью окончательно очищают пазуху от остатков неудаленных патологических фрагментов и крови.
  5. Лоскут, выкроенный из слизистой оболочки, укладывают в образованное ранее в кости ложе так, чтобы он образовал его покрытие.
  6. Операция завершается введением в лобную пазуху через проделанное в ней отверстие дренажной трубки так, чтобы ее конец находился в полости пазухи, возвышаясь над ее дном на 4-6 мм. Это достигается соответствующим наружным измерением, при котором трубка прикладывается к лицу так, чтобы нижний ее конец находился ниже края ноздри на 1 см, а верхний — выше на 0,5 см надбровной дуги. В стенках верхнего конца трубки вырезают 2-3 небольших оконца, диаметром 2-3 мм для более эффективного дренирования пазухи. Трубку со стороны полости носа фиксируют тампоном, что необязательно, если наружный конец ее взят на лигатуру и фиксирован к голове при помощи шелковой нити. В этом случае в преддверии носа вокруг трубки устанавливают ватные фильтры и накладывают пращевидную повязку.

Послеоперационное ведение больного — как при операции по Белоголовову.

Источник: ilive.com.ua

Клиническая картина

В лобной кости черепа спереди есть две пазухи. Это полости, стенки которых сопряжены с глазницей и передней черепной ямкой. Лобные пазухи связаны с носовым ходом, через который различные инфекции и попадают в них, провоцируя воспалительный процесс – фронтит. Это заболевание обычно диагностируют вместе с гайморитом и синуситом, потому что при них воспаляются придаточные и гайморовы пазухи соответственно.

Фронтит

Симптомы фронтита включают в себя как специфические, так и общие признаки. К последним относится слабость и недомогание, вызванные интоксикацией организма вследствие воспаления. Также это высокая температура, заложенность носа и выделения из него, головные боли. Но от ОРВИ симптоматика все же отличается локализацией и интенсивностью проявления.

При фронтите болит, в основном, лоб. Причем боли начинаются утром, когда человек отрывает голову от подушки, и длятся до полудня. К вечеру становится легче. Выделения из носа густые и не обильные; имеют неприятный запах и неестественный цвет (от зеленого до серого). В области надбровья, верхнего века и внутренних уголков глаз наблюдается выраженная гиперемия.

Все симптомы фронтита объясняются довольно логично: в лобных пазухах постоянно образуется гнойное содержимое воспалительного характера, которое и вызывает боли, выделения, покраснение тканей.

Кстати! На фронтит может указывать и еще один специфический признак: усиление болей в области лба от яркого света. Поэтому больной старается всегда прикрывать глаза и приглушать свет в комнате.

Каким бывает фронтит

Перед тем как лечить фронтит, нужно уточнить вид заболевания. Классификация позволяет не только упростить постановку диагноза по особенностям течения разных видов патологии, но и выявить возможные причины ее возникновения и развития.

По форме течения Острый Возникает на фоне других сопутствующих болезней; симптоматика интенсивная, легко купируется правильно подобранными медикаментами
Хронический Хронический фронтит проявляется при малейшей простуде; симптомы продолжаются даже после излечения основного заболевания, почти не поддаются медикаментозному лечению
По виду воспаления Экссудативный (гнойный) Основной проблемой является наличие воспаления, которое можно купировать только антибиотиками либо операцией
Продуктивный Закупорка пазух провоцируется не воспалением, а разрастанием слизистой (сюда же относится образование полипов и кист). Чаще лечится операцией
По локализации воспаления Односторонний Заложена только правая или левая ноздря. Из нее же выделяется содержимое. И с этой же стороны болит лоб
Двухсторонний Полная заложенность носа, опоясывающие головные боли
По этиологии Вирусный Провоцируется вирусными инфекциями
Бактериальный При наличии патогенных бактерий (чаще – кокковых)
Грибковый При попадании грибковых инфекций в органы дыхания
Аллергический На фоне аллергии. Чаще таким фронтитом люди болеют весной, в период цветения
Смешанный Вышеперечисленное плюс дополнительные факторы: искривление перегородки носа, ослабленный иммунитет

 

Хронический фронтит никогда не развивается с первого раза. Обычно в него переходит острое воспаление, не вылеченное сразу или пущенное на самотек. Понятие «остаточный насморк», которое любят использовать стремящиеся как можно скорее выйти на работу после больничного трудоголики, обычно и подразумевает то, что заболевание не вылечено до конца. И это может иметь негативные последствия для здоровья: осложнения или необходимость делать операцию.

Диагностика

Чтобы назначить грамотное лечение фронтита, мало просто зафиксировать факт заболевания по внешним признакам. Нужно провести еще и функциональную диагностику, которая позволит определить тип фронтита и получить полную клиническую картину. Для этого делается УЗИ лобных пазух, компьютерная томография, рентген фронтальной и боковой поверхностей лба и риноскопия.

УЗИ лобных пазух

С первыми тремя общими способами исследования все более-менее понятно. Риноскопия же – это специфическое инструментальное обследование полости носа, позволяющее оценить слизистую гайморовых и придаточных пазух. И именно с ней часто возникают проблемы. Ведь даже здоровому человеку неприятно введение глубоко в ноздри инструмента. А когда пазухи забиты гнойной слизью, и каждое прикосновение вызывает боль, это еще тяжелее.

Особенно непросто в этом плане диагностировать фронтит у детей. Мало того, что малыши тяжелее переносят болезнь, обследовать их тоже сложно. В крайних случаях обходятся общими исследованиями, либо проводят риноскопию под поверхностным наркозом – седацией.

Кстати! Также в диагностику входит бактериологический и цитологический анализ содержимого из носа. Это позволяет определить природу бактерий, чтобы назначить нужные антибиотики.

Виды операций при фронтите

Консервативная терапия при фронтите напоминает лечение гайморита или синусита: сосудосуживающие капли, растворы для промывания, физиотерапия. Но все это сможет только устранить симптомы и лишь немного улучшить состояние пациента, но не уничтожить причину заболевания – воспаление. Для этого требуется курс антибактериальных препаратов, которые назначает врач.

В особо запущенных случаях, когда терапевтическое лечение фронтита не облегчает состояние, применяются радикальные способы.

Трепанопункция

Или прокол лобной пазухи. Применяется, когда долго не проходят головные боли, а рентген и КТ показывают плотное гнойное образование. Из-за риска перехода инфекции на ткани головного мозга и приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Такая мини-операция проводится под контролем рентгена. Пациент при этом пребывает в сознании: анестезия местная инъекционная плюс седация. В области лба над бровью делается прокол специальным инструментом. Если таким методом лечится фронтит у взрослых, обычно берется средняя длина иглы: 8-10 мм. Для детей же она подбирается индивидуально, чтобы случайно не проткнуть заднюю стенку пазухи.

Через полученное отверстие можно не только полностью эвакуировать патологическое содержимое, но и промыть пазухи антисептиками и антибактериальными растворами для предотвращения повторного воспаления или снижения его интенсивности. После трепанопункции обязательно ставится дренаж, позволяющий выводить гной, который будет образовываться еще какое-то время.

Прокол гайморовой пазухи

Эндоскопическая операция

Принцип тот же самый: эвакуировать содержимое лобных пазух. Только доступ к ним получают изнутри при помощи эндоскопа. Проводится также под местной анестезией. Такую мини-операцию врачи считают приоритетной, но пациентами она переносится тяжелее, чем пункция через прокол лба.

Удаление полипов

Если фронтит привел к тому, что в носовых и лобных пазухах образовались полипы, необходимо их удалять с помощью операции. Оптимально проводить ее современными методами: лазером или радиоволновой терапией. Лучи не только срезают новообразование, но и одновременно прижигают ранку, дезинфицируя ее и останавливая кровь.

Возможные последствия фронтита

Если врач настойчиво рекомендует сделать небольшую операцию, а пациент отказывается, это чревато негативными последствиями. Во-первых, состояние и самочувствие будет ухудшаться. А, во-вторых, прогрессирующий фронтит может спровоцировать различные осложнения.

  • Сопутствующие воспалительные процессы (фарингит, ларингит, тонзиллит) со своими далеко не приятными симптомами.
  • Флегмона глазницы – воспаление сетчатки глаза, которое может привести к потере зрения.
  • Остеомиелит – воспаление тканей костного мозга и изменение формы черепа.
  • Менингит – воспаление мозговых оболочек. А это риск потери слуха, гидроцефалии и других тяжелых недугов.
  • Энцефалит – воспаление мозга, результатом которого может стать летальный исход.
  • Абсцесс мозга – воспалительный процесс в любых тканях органа. Следствие: неврологические нарушения, эпилепсия.
  • Заражение крови. Его может вызвать попадания гноя в кровь. Развитие сепсиса нередко приводит к смерти.

Профилактика фронтита и его осложнений

Чтобы не допустить развития этого тяжелого заболевания, и не оказаться в положении, когда и операция пугает, и отказ от нее грозит последствиями, нужно соблюдать профилактику. Во-первых, это своевременное и правильное лечение гайморита и синусита, на фоне которых зачастую развивается фронтит. Во-вторых, нужно внимательно относиться к своему здоровью и любую простуду лечить столько, сколько потребуется. Причем лечение должен назначать врач.

В-третьих, необходимо беречь нос от травм. Если же это случается, следует обязательно обращаться к врачу, потому что внешне некоторые дефекты могут быть не видны. Но потом из-за малейшего искривления носовой перегородки может развиться фронтит. В-четвертых, нужно поддерживать иммунитет, пропивая курс витаминов в особо опасные для него сезоны (весна, осень) и ведя здоровый образ жизни.

Ребенка необходимо закалять с детства. Кутание в теплую одежду весной и вечно закрытые двери и окна от сквозняка – это не профилактика болезней, а, наоборот, повышение вероятности заражения малыша различными инфекциями ввиду слабого иммунитета. Но закалять ребенка нужно правильно: для этого лучше проконсультироваться с педиатром.

Источник: MedOperacii.ru

Клиническая картина хронического фронтита: основные симптомы

В клинической картине хронического фронтита на первый план выходит болевой синдром. Так как в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка лобной пазухи, боль в основном локализуется в области лба, может иметь постоянный или периодический, локальный или диффузный характер, разную степень интенсивности, тенденцию к усилению при наклонах головы вперед. Кроме того, периодически может возникать заложенность носа, изменения обоняния, выделение слизисто-гнойного содержимого из носовой полости. При хроническом фронтите в воспалительный процесс часто вовлекаются решетчатые ячейки, при этом возникают симптомы орбитальных и внутричерепных осложнений, такие как боль при движениях глазного яблока, экзофтальм и так далее.

Консервативные методы лечения хронического фронтита

Лечение хронического фронтита может быть консервативным или хирургическим, в зависимости от формы воспалительного процесса. Применение консервативных методов лечения рекомендуется при экссудативных формах хронического фронтита: катаральных, серозных и аллергических. Консервативные методы лечения хронического фронтита направлены на обеспечение оттока содержимого лобной пазухи и восстановление ее проходимости. С этой целью используют:

  • антибиотики широкого спектра действия;
  • сосудосуживающие капли в нос;
  • анемизацию слизистой оболочки среднего носового хода адреналином;
  • зондирование лобной пазухи специальной канюлей с аспирацией ее содержимого.

Хирургические методы лечения хронического фронтита

Применение хирургических методов лечения хронического фронтита рекомендуется при продуктивных, альтернативных и смешанных формах заболевания, таких как полипозно-гнойная, грибковая, гиперпластическая и другие. Щадящее эндоназальное хирургическое вмешательство является достаточно эффективным методом лечения в тех случаях, когда  происходит блок остиомеатальной области буллой решетчатой клетки, гиперплазированной слизистой оболочкой средней носовой раковины, полипами или другими факторами, обуславливающими обструкцию. С целью устранения обструкции производят расширение канала лобной пазухи и удаление патологически измененных тканей. Однако, при неэффективности щадящих методов хирургического лечения хронического фронтита, а также при наличии обширных рецидивирующих очагов инфекции и появлении признаков осложнений необходимым является проведение радикального оперативного вмешательства.

Техника выполнения радикальной операции по методу Риттера-Янсена

Наиболее широко распространенной радикальной операцией, применяющейся для лечения хронического фронтита, является операция по методу Риттера-Янсена с формированием дренажа по Б.С.Преображенскому. Операция выполняется в несколько этапов:

  1. Выполняется разрез по верхнему краю глазницы от середины брови кнутри, поднадкостнично мягкую ткань  отсепаровывают в пределах разреза.
  2. С помощью долота и щипцов удаляют часть верхней стенки глазницы, создавая небольшое отверстие размером 2х1 см.
  3. Щипцами и специальной костной ложкой удаляют все измененные ткани из лобной пазухи и верхнего отдела решетчатой кости.
  4. Через носовую полость в лобную пазуху вводят резиновую трубку около 8 мм в диаметре длиной 3 см., для того, чтобы вокруг нее формировался новый лобно-носовой канал, фиксируют ее к коже шелковой нитью.
  5. Послойно ушивают наружную рану.

metody-effektivnogo-lecheniya-khronicheskogo-frontita

Дренаж остается в канале примерно на месяц, при этом лобную пазуху периодически промывают через дренажную трубку. Радикальный метод Риттера-Янсена является наиболее эффективным методом лечения тяжелых форм хронического фронтита, и позволяет навсегда избавиться от постоянных мучений, связанных с воспалительным процессом лобной пазухи.

Источник: estet-portal.com

Для чего необходимо хирургическое вмешательство

оперативное вмешательство
Оперативное лечение является эффективным методом борьбы с фронтальным синуситом, но показаниями к его применению являются неэффективность консервативного лечения и патологические изменения носовых структур

Хирургическое вмешательство также необходимо для осуществления дренажа и вентиляции лобной пазухи, то есть при формировании нового лобно-носового стойкого соустья. Если фронтальный синусит сопровождается другими заболеваниями носовой полости и ее придаточных пазух, то при ревизии лобных пазух осуществляется и санация сопутствующих болезней.

При формировании нового лобно-носового соустья проводят медиальную люксацию переднего конца средней носовой раковины и удаление ячеек решетчатого лабиринта. Данная процедура не только облегчает процесс формирования соустья, но и обеспечивает полноценное функционирование естественного канала.

Какие операции проводят для лечения фронтального синусита

Доступы для хирургического лечения фронтит разделяют на чрезносовые, наружные чрезлобные и чрезглазничные. Все остальные методики вскрытия лобных пазух по своей сути являются только модификациями основных способов.

Чрезлобное хирургическое вмешательство разделяют на:

  • трепанацию передней стенки лобной пазухи по Огстону-Люку;
  • тотальную резекцию передней и нижней стенки лобной пазухи и надбровной дуги по Кунту.

Стоит отметить, что операцию Кунта в настоящее время не проводят ввиду ее повышенной травматичности и остающегося впоследствии заметного космического дефекта.

Чрезглазничное вмешательство представляет собой трепанацию нижней стенки пазухи по Янсену-Жаку, а чрезносовое – удаление костного массива спереди от лобно-носового канала по Галле-Вакке-Дени предусматривает предварительное введение в лобно-носовой канал пуговчатого зонда-ориентира.

оперативное вмешательство
Существуют различные оперативные методики, опираясь на которые врач может выбрать наиболее эффективный способ лечения для вполне конкретного случая

Описание основных методик проведения операции

Различные методики позволяют выбрать наиболее эффективный метод оперативного вмешательства для каждого конкретного случая. При этом популярностью пользуются те способы хирургического лечения фронтального синусита, которые имеют наименьшую травматичность и дают хороший косметический результат.

Наружный способ Огстона-Люка.

Данный метод оперативного вмешательство пользуется большой популярностью, так как он отличается малой травматичностью, деликатностью, хорошо открывает лобную пазуху, делая возможным проведение необходимых хирургических манипуляций. К применению данного метода лечения существуют четкие рекомендации, а послеоперационный уход не доставляет особых хлопот больному.

операция на лобных пазухах
Оперативное вмешательство наружного типа может оставить заметные косметические дефекты, поэтому резекцию лобных пазух стараются осуществлять внутренними способами

Показаниями к проведению операции  являются:

  • неэффективность консервативной терапии (антибиотики, деконгестанты, физиотерапия и т.д.);
  • невозможность дренирования пазухи через естественный лобно-носовой канал;
  • многокамерное строение лобной пазухи;
  • посттравматический фронтальный синусит;
  • образование полит или кист в носовой полости;
  • наличие в лобной пазухе инородных тел, имеющих травматическое происхождение (фрагменты костей черепа);
  • осложнения заболевания (острый менингоэнцефалит, сифилитическая гумма лобной кости).

Операцию Огстона-Люка не проводят, если у больного имеются следующие противопоказания:

  • возраст младше 14 лет;
  • общие болезни системн6ого характера;
  • противопоказания к любому оперативному вмешательству;

Вопрос о проведении операции должен решаться отдельно в каждом конкретном случае, при принятии решения необходимо тщательно взвешивать все возможные степени рисков.

Для проведения операции применяют региональную и местную анестезию. Региональная анестезия включает в себя анестезию лобного нерва и нервных решетчатых веточек внутреннего носового нерва. Местная – обильную подкожную и внутрикожную инфильтрацию анестетика в окружающие ткани и область надбровной дуги. Площадь инфильтраций должна превышать размеры разреза, а также охватывать кожу на 3-4 см ниже корня носа.

лечение фронтита у детей
Противопоказаниями к оперативному вмешательству является возраст младше 14 лет. Детям операции проводят только в том случае, если возникает существенный риск для жизни ребенка

Операция Кишмана

Данный метод оперативного вмешательства позволяет вскрыть практически все ячейки решетчатого лабиринта и даже клиновидной пазухи, удалить патологические изменения слизистой лобной пазухи, а также дает хороший косметический результат. Метод Кишмана дает возможность создать оптимальный лобно-носовой канал и в дальнейшем обеспечивает эффективное его сохранение. Операция Кишмана позволяет осуществить резекцию второй лобной пазухи через межпазушную перегородку, не прибегая к о второй фронтотомии. Операция может быть проведена пациентам, имеющим средние или особенно крупные лобные пазухи.

травмы лица
Оперативное вмешательство также необходимо при травмах лица, сопровождающихся ушибом или раздроблением костей черепа

Показаниями к проведения являются:

  • разрушение костных стенок при хронической эмпиеме лобных пазух;
  • опухоли пазухи;
  • лобные синуситы, которые постоянно рецидивируют и не излечиваются даже после проведения других операций;
  • инородные тела в лобной пазухе, которые возникли в результате травм лица;
  • осложнение хронических и острых фронтитов.

В зависимости от показаний может применяться как общее, так и местное обезболивание. Если противопоказания отсутствуют, то подобные операции осуществляют под общим наркозом.

Чрезглазничное вскрытие

Чрезглазничная резекция лобной пазухи дает возможность осуществить надрез как снаружи (по Галле), так и изнутри (по Белоголову). Последний способ позволяет достигнуть максимального косметического эффекта и обеспечивает хороший доступ к структурам лобной пазухи. Операция является одной из наиболее щадящих, что позволяет проводить ее даже для пациентов, имеющих небольшие лобные пазухи.

Показаниями к проведению операции являются:

  • хроническая эмпиема лобной пазухи;
  • односторонний фронтоэтмондит.

Источник: xn—-9sbhsodqebss.xn--p1ai

Показания

Прокол при фронтите – это крайняя мера, применяемая при неэффективности консервативных методов лечения. Иными словами, если назначенные отоларингологом препараты и процедуры не дают положительного эффекта, а в лобных пазухах скапливается гной или кровь, то пункция позволит обеспечить отток и избежать серьёзных последствий.

Подготовка к проколу

Чтобы хирургическое вмешательство было эффективным, нужно правильно подготовить пациента к нему. Такая подготовка заключается в определении участка скопления патологической жидкости, а также в поиске наиболее удачного для прокола участка пазухи. Всем без исключения пациентам назначается рентгенологическое исследование, которое позволяет оценить состояние и строение лобной пазухи, а также количество гноя. Изучив снимок, хирург выберет подходящий способ хирургического вмешательства и составит план операции.

Как проводится операция?

Основная задача прокола лобных пазух – это обеспечение полноценного оттока патологической жидкости, скапливающейся в полости. Пункция может осуществляться несколькими способами. Ниже перечислены и описаны основные применяемые в современной отоларингологической практике.

Способ Огстона-Люка

Данный способ наиболее популярен, так как имеет ряд неоспоримых преимуществ. Среди них относительно низкая травматичность, полноценный доступ к полости лобной пазухи, наличие чётко определённых показаний, а также благоприятные условия для эффективного послеоперационного ухода.

Основные показания к проведению операции способом Огстона-Люка:

  • наличие в пазухе обломков костей или инородных тел;
  • многокамерное строение лобной пазухи;
  • посттравматический фронтит;
  • наличие полипов в полости пазухи;
  • осложнения фронтита (например, острый менингоэнцефалит).

Имеются и противопоказания: детский возраст (до 12-14 лет), острая форма неосложнённого фронтита, некоторые хронические или острые заболевания, при которых нежелательны или опасны любые хирургические вмешательства.

Пункция проводится в несколько этапов:

  1. Сначала производится разрез надкостницы и кожи по направлению надбровной дуги. Мягкие ткани и надкостницу отодвигают с помощью специальных инструментов (стамесок).
  2. Далее проводится расширение костной площадки. Обычно используются так называемые расширители Янсена или крючки.
  3. Используя желобоватые стамески или долото, хирург произведёт трепанацию (прокол) пазухи. Края костной раны нужно будет расширить и сгладить. Для этого используются костные кусачки или стамески.
  4. Полость пазухи осматривается, всё её патологическое содержимое полностью удаляется. Также на данном этапе проводится обработка антисептиком.
  5. Далее хирург сформирует искусственный дренажный лобно-носовой канал, который будет обеспечивать отток гноя через нос.

Способ Кишмана

Данный способ был особенно популярным в прошлом веке. Он имеет ряд преимуществ, к которым можно отнести широкий подход к оперируемой зоне и полный её обзор, отличный косметический эффект, возможность полного удаления содержимого, а также формирование оптимального и эффективного оттока. Чаще всего данный метод применяется при средних или довольно внушительных размерах пазух.

Показания и противопоказания будут такими же, как и при способе Огстона-Люка.

Этапы проведения операции:

  1. Разрез надкостницы и кожи по линии брови, а также по боковой поверхности носа до носогубной складки.
  2. Далее отслаиваются мягкие ткани. Но надкостница на данном этапе остаётся нетронутой.
  3. Затем хирург проводит надрез надкостницы параллельно первому надрезу, но выше него примерно на 1 сантиметр. Затем осуществляется отслойка надкостницы.
  4. Трепанация лобной пазухи, а именно её передней стенки.
  5. Далее проводится расширение трепанационного отверстия. Его размер будет зависеть от характера осложнений и от состояния полости пазухи.
  6. Далее проводится очищение полости.
  7. Трепанация нижней стенки пазухи. Начинают её ниже разреза надкостницы, продолжают по ходу лобного отростка верхней челюсти и завершают после проникновения в полость носа.
  8. Далее устанавливается дренажная трубка, изготовленная из полимера или каучука. Её удаление осуществляется примерно через три-четыре недели после пункции.

Способ Белоголовова

Этот способ предполагает чрезглазничное вскрытие. Применяется такой способ обычно при небольших размерах пазух и в тех случаях, когда не требуется их расширение. Достигается наилучший косметический эффект.

Пункция проводится в несколько основных этапов:

  1. Сначала хирург сделает надбровные насечки и дугообразный разрез рядом с глазом у боковой части носа.
  2. Далее производится трепанация глазничной стенки лобной пазухи.
  3. Вскрытие лобно-носового канала, которое проводится со стороны грушевидного отверстия. Хирург делает в лобном отростке верхней челюсти некую канавку параллельно стыку между носовой костью и отростком. Костная ткань удаляется до слизистой оболочки на всём протяжении появившейся костной щели, при этом последняя по возможности не повреждается.
  4. Их слизистой оболочки выкраивают лоскут, который далее будет уложен на край костной раны.
  5. В лобную пазуху через нос помещают трубку.
  6. Далее накладываются швы.
  7. Извлечение трубки проводится обычно спустя две ил три недели.

Нужно понимать, что иногда прокол является единственным выходом и крайней необходимостью.

Фронтит операция

Источник: medlor.ru