Кашель – весьма распространенный симптом, который заставляет пациентов обратиться за помощью к врачу. Особую тревогу вызывает мучительный кашель, нарушающий качество жизни пациентов, или появление вместе с кашлем других беспокоящих больного симптомов. Вместе с тем, кашель изначально выполняет защитную функцию – очистить дыхательные пути от мокроты. Эффективность кашля и его интенсивность зависят от вязкости, эластичности и текучести бронхиального секрета (мокроты). Кашель служит защитным механизмом, способствующим очищению дыхательных путей от избыточного секрета и чужеродных частиц. Только длительно сохраняющийся непродуктивный приступообразный кашель является патологией.

Следует отметь, что кашель – сложный рефлекс, имеющий афферентные пути от кашлевых рецепторов чувствительных окончаний тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного и блуждающего нервов к «кашлевому центру» в стволе головного мозга и эфферентное звено рефлекса, включающее возвратный, гортанный нерв и спинно–мозговые (С1 и С4) нервы.


шель может возникать при воспалительном, химическом и термическом раздражении кашлевых рецепторов. При кашле происходит резкий толчок воздуха из легких сквозь открывающуюся голосовую щель. Кашель начинается с глубокого вдоха, после которого закрывается голосовая щель и сокращаются дыхательные мышцы. За счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытии голосовой щели нарастает внутригрудное давление и суживаются трахея и бронхи. При открытии голосовой щели резкий перепад давления создает в суженных дыхательных путях стремительный поток воздуха, увлекающий за собой слизь, инородные частицы, и таким образом стимулирует очищение бронхов. Это особенно важно при нарушении естественного механизма очищения (например, у курящих людей).
Основные причины кашля многообразны:
• патология системы дыхания (острые респираторные вирусные инфекции – ОРВИ, поражение бронхов и паренхимы легких, включая бронхиальную астму, хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ, рак, туберкулез и др.);
• вдыхание различных раздражающих (газы, пыль и, в первую очередь, табачный дым) веществ; – патология ЛОР–органов (ринит, сопровождающийся стеканием отделяемого носа по задней стенке глотки – postnasal drip syndrome, – синуситы, фарингиты, ларингиты, серная пробка в ухе, длинная увуля);
• патология желудочно&ndash.

тся на острый (длительностью до 3 нед.), подострый (затяжной) – более 3 нед. и хронический (от 3 мес. и более).
Учитывая то, что кашель является одним из проявлений (нередко единственным) какого–либо заболевания или патологического состояния, попытки устранения данного симптома без объяснения его причины, безусловно, ошибочны. При установлении природы кашля в первую очередь необходимо проведение этиотропного или патогенетического лечения основного заболевания. Парал­лельно может проводиться и симптоматическая терапия кашля, которая является или противокашлевой, то есть предотвращающей, управляющей и подавляющей ка­шель, или отхаркивающей (прокашлевой), то есть обеспечивающей большую защитную эффективность кашля
Противокашлевая терапия показана в тех случаях, когда кашель не способствует очищению дыхательных путей. При этом можно говорить о специфической противокашлевой терапии, являющейся, по сути, этиотропной или патогенетической (например, лечение ГЭРБ, отказ от курения, устранение постназального затека).

специфическая же противокашлевая терапия является, скорее, симптоматической (например, при коклюше), и ей отводится ограниченное место ввиду высокой вероятности установления причины кашля и назначения целенаправленного лечения.
Более широко применяется отхаркивающая прокашлеваная терапия при острых и хронических заболеваниях респираторного тракта. При этих заболеваниях одним из первых и наиболее важных симптомов является кашель, задачей которого является удаление накапливающейся мокроты из дыхательных путей, так как изначально кашлевой рефлекс призван выполнять защитную функцию. Эффективность кашля и его интенсивность зависят от вязкости, эластичности и текучести бронхиального секрета. Однако вследствие гипервентиляции и появления биологических субстанций, сопровождающих воспалительный процесс, происходит повышение вязкости бронхиального секрета, что, в свою очередь, приводит к снижению эффективности мукоцилиарного транспорта – основного санационного механизма бронхиального дерева. Комплексное лечение больных с респираторными заболеваниями, и особенно больных с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями легких, наряду с другой патогенетической терапией включает препараты, способствующие снижению вязкости и эластичности мокроты.
Длительное время основными препаратами, применяемыми для этой цели, были отхаркивающие средства, действие которых в значительной мере связано со стимуляцией рецепторов слизистых оболочек бронхиального дерева и механическим усилением продвижения мокроты.
В последнее время появились новые возможности улучшения «дренажной» функции бронхиальных путей с помощью фармакологических средств.

д новых лекарственных препаратов позволяет изменять реологические свойства мокроты и показатели адгезии, а также облегчать выведение мокроты физиологическим путем. В настоящее время препараты, применяемые для удаления мокроты, делят на две основные группы:
• стимулирующие отхаркивание (секретомоторные);
• муколитические (бронхосекретолитические).
Секретомоторные препараты усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее выведению. Этот эффект обычно сочетается с усилением секреции бронхиальных желез и некоторым уменьшением вязкости мокроты. Условно препараты этой группы делят на 2 подгруппы: рефлекторного и резорбтивного действия.
Средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных растений, натрия бензоат, терпингидрат и др.) при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка и рефлекторно влияют на бронхи и бронхиальные железы. Эффект некоторых препаратов связан также со стимулирующим воздействием на рвотный и дыхательный центры (термопсис). К средствам рефлекторного действия относятся также препараты с преобладающей рвотной активностью (апоморфин, ликорин), оказывающие в малых дозах отхаркивающий эффект.

д препаратов рефлекторного действия частично обладает также резорбтивным эффектом: содержащиеся в них эфирные масла и другие вещества выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение мокроты.
Препараты резорбтивного действия (йодид натрия и калия, аммония хлорид, частично – натрия гидрокарбонат и др.) оказывают эффект в основном при их выделении (после приема внутрь) слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируют бронхиальные железы и вызывают непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты; в определенной мере они стимулируют также моторную функцию мерцательного эпителия и бронхиол. Особенно активно влияют на вязкость мокроты препараты йода.
Для стимуляции отхаркивания при бронхолегочных заболеваниях издавна широко применяют не только лекарственные растения в виде отваров, настоев, микстур, «грудных сборов» и т.д., но и некоторые выделенные из растений активные вещества.
Однако муколитический и отхаркивающий эффект вышеуказанных групп препаратов недостаточен, и поиск новых эффективных средств, улучшающих отхождение мокроты, привел к созданию нового класса препаратов – муколитиков (секретолитиков).
Первыми препаратами этой группы были протеолитические ферменты (трипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.). Однако их применение ограничивается не только высокой стоимостью, но и опасностью развития аллергических реакций и деструктивных процессов в легочной ткани.

связи с возможными осложнениями препараты используются крайне редко (по специальным показаниям).
Определенным прорывом в разработке препаратов, влияющих на вязкость мокроты и обладающих мощным отхаркивающим действием, было создание синтетических муколитиков (ацетилцистеина, карбоцистеина, бромгексина, амброксола). В России наиболее часто используются ацетилцистеин, бромгексин и амброксол (Лазолван). Синтетические муколитики являются препаратами выбора при лечении кашля, вызванного заболеваниями нижних отделов дыхательных путей (трахеиты, бронхиты, пневмонии), в том числе и у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмонии, муковисцидоз, дефицит a1–анти­трип­сина).
Несмотря на принадлежность к одному классу лекарственных препаратов муколитические препараты различаются по механизму действия. Так, ацетилцистеин способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Бромгексин в печени подвергается деметилированию и окислению, часть метаболитов (амброксол) сохраняет активность. Амброксол по своим физико–химическим действиям близок к бромгексину, но отличается отсутствием метильной группы при атоме азота в боковой цепи и наличием гидроксила в пара–положении гексильного ядра. Таким образом, именно амброксол является активным метаболитом и действующим началом бромгексина.
Амброксол (Лазолван) по своему фармакологическому действию является муколитическим препаратом с выраженным отхаркивающим действием.

разжижает мокроту за счет стимуляции серозных клеток желез слизистой оболочки бронхов, нормализируя соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты, стимулирует выработку ферментов, расщепляющих связи между мукополисахаридами мокроты, стимулирует образование сурфактанта, что также нормализует реологические показатели мокроты, уменьшая ее вязкость и адгезивные свойства. Непо­сред­ственно стимулирует движение ресничек и препятствует их слипанию, способствуя эвакуации мокроты. Препарат имеет незначительное противокашлевое действие, что играет важную роль при лечении целого ряда патологий, где нежелательно стимулировать кашлевой рефлекс.
В настоящее время доказано, что именно амброксол способен стимулировать выработку эндогенного сурфактанта, поверхностно–активного вещества липидо–белко–мукополисахаридной природы, синтезируемого в альвеолярных клетках. Легочный сурфактант является антиателектазным фактором; он выстилает в виде тонкой пленки внутреннюю поверхность альвеол и обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания. Кроме того, он защищает альвеолы от неблагоприятных факторов, способствует регулированию реологических свойств бронхолегочного секрета, улучшению его «скольжения» по эпителию, способствует снижению вязкости слизи, повышает текучесть мокроты и облегчает ее выделение из дыхательных путей.

броксол также замедляет и распад сурфактанта. Таким образом, амброксол (Лазолван) способен увеличивать количество сурфактанта, повышая его синтез и тормозя его распад в альвеолоцитах II порядка. Это дает возможность широко использовать этот препарат при респираторном дистресс–синдроме. Лазолван применяется для профилактики дистресс–синдрома при угрозе преждевременных родов, начиная с 28–й недели беременности, и для лечения дистресс–синдрома у недоношенных детей. Частота побочных эффектов (диарея и тошнота) при применении у детей с острыми и хроническими заболеваниями дыхательных путей Лазолвана в форме сиропа в дозах от 18,5 до 44 мг составила лишь 0,46%.
По данным литературы, известно и о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола (Лазолвана). Препарат усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgА, а также оказывая подавляющее действие на продукцию мононуклеарами медиаторов воспаления (интерлейкина–1 и фактора некроза опу­холи–a), усиливает естественную защиту легких, увеличивая макрофагальную активность.
Лазолван обладает также противоотечным действием, что особенно важно при лечении воспалительных заболеваний легких.
Также была показана способность амброксола подавлять высвобождение гистамина, лейкотриенов и цитокинов из лейкоцитов и тучных клеток, что способствует, по–видимому, уменьшению бронхиальной ги­пер­реактивности.
Особое внимание следует обратить на потенцирование Лазолваном (амброксолом) действия антибиотиков.

пех антибактериальной терапии зависит не только от чувствительности патогенного микроорганизма, но и от концентрации препарата в очаге инфекции. Этот фармакологический аспект особенно важен при лечении бактериальных инфекций дыхательной системы. Так как антибактериальные препараты ухудшают реологические свойства мокроты, их необходимо сочетать с муколитиками. На сегодняшний день опубликован ряд работ, в которых исследуется взаимодействие амброксола с антибиотиками. Экспериментальные данные показали, что средние концентрации ампициллина, эритромицина и амоксициллина в легких крыс, получавших антибиотик + амброксол, на 23, 27 и 27%, соответственно, больше, чем у крыс, получавших только антибиотик. Различия во всех случаях были статистически значимыми (р<0,05). Подобный эффект был выявлен в отношении других b–лактамных антибиотиков, включая цефалоспорины, а также для офлоксацина. Досто­верного объяснения механизма этого явления пока не найдено. Некоторые авторы полагают, что при совместном введении препаратов повышается адсорбция антибиотика в кишечнике, но другие исследователи не смогли этого подтвердить. Более того, данный эффект отмечен и при парентеральном введении антимикробных препаратов. Ряд авторов рассматривает этот феномен как следствие повышения проницаемости вазобронхиального барьера или усиления испарения жидкости из менее вязких выделений.

именение Лазолвана совместно с антибиотиками (ампициллином, эритромицином, доксициклином, цефуроксимом) у больных пневмонией показало, что в сопоставляемые сроки рентгенологическая картина нормализовалась у 79% пациентов по сравнению с 53% пациентов, получающих только антибиотики. Независимо от степени понимания нами механизмов данного явления, достаточно клинических и экспериментальных данных для подтверждения этих уникальных свойств амброксола.
При обострениях ХОБЛ наряду с антибактериальными и муколитическими препаратами следует усилить также и бронхолитическую терапию, назначая или увеличивая дозы антихолинергических средств, b2–агонис­тов. Атровент и Беротек – составные части комбинированного бронхолитического препарата Беродуал–Н. Оба эти активные вещества расслабляют гладкую мускулатуру бронхиального дерева путем воздействия на разные мишени, в результате чего спазмолитическое действие усиливается. Комбинированный препарат Беродуал–Н. эффективен даже при недостаточном эффекте любого из его компонентов. Сочетание взаимодополняющих компонентов позволяет получить выраженный бронхолитический эффект при использовании вдвое меньшей, чем в Беротеке–Н, дозе фенотерола (50 мкг), что сводит к минимуму вероятность осложнений: побочные эффекты крайне незначительны и возникают в основном из–за передозировки.
Существует немало клинических ситуаций, при которых для облегчения симптомов астмы подходит именно Беродуал–Н. Беродуал – давно и хорошо известный препарат. Многие пациенты предпочитают использовать для облегчения симптомов при бронхиальной астме и ХОБЛ именно Беродуал–Н. В большинстве случаев это предпочтение бывает оправданным и может быть рекомендовано, поскольку согласуется с индивидуальными особенностями течения заболевания.
В длительной терапии бронхиальной астмы препараты, влияющие на мокроту, практически не используются. Однако существуют ситуации, когда требуется назначать эту группу препаратов. При каких же ситуациях это необходимо? Прежде всего – при обострениях бронхиальной астмы, связанных с вирусными и бактериальными инфекциями (при простуде, пневмониях и появлении большого количества «цветной» мокроты) и при необходимости приема антибиотиков. Какой же препарат выбрать? В связи со способностью подавлять высвобождение факторов воспаления (в основе бронхиальной астмы лежит иммунное воспаление) из иммунных клеток, отсутствием провоцирования бронхоспазма, а также иммунномодулирующим эффектом амброксол (Лазолван) является препаратом выбора при необходимости назначения отхаркивающих препаратов при бронхиальной астме.
Следует помнить, что назначение «травяных», ферментативных (трипсин и хемотрипсин) и содержащих йод препаратов может вызвать приступы затрудненного дыхания и обострение астмы.
Была также показана способность Лазолвана предотвращать развитие бронхолегочных заболеваний при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки и верхних отделов желудочно–кишечного тракта.
Итак, Лазолван обладает следующими свойствами:
• разжижает застойную вязкую мокроту, уменьшает количество и вязкость секрета;
• ускоряет транспорт слизи благодаря увеличению частоты движений ворсинок реснитчатого эпителия;
• повышает проникновение антибиотиков в очаги инфекции в дыхательных путях;
• стимулирует образование эндогенного сурфактанта;
• предупреждает обострения хронических заболеваний легких;
• обладает профилактическим действием в отношении развития бронхолегочных заболеваний при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки и верхних отделов желудочно–кишечного тракта.
Итак, муколитическая терапия является важной составной частью комплексного лечения различных бронхолегочных заболеваний, но следует учитывать, что применение муколитических средств требует достаточной гидратации больного и должно сопровождаться использованием методов кинезиотерапии (массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика).
Особый интерес представляет возможность ис­поль­зования муколитических средств, и в частности, амброксола, у больных ХОБЛ. В настоящее время отхаркивающие препараты не входят в рекомендации по лечению ХОБЛ. Исключение составляет ацетилцистеин, применяемый не в качестве отхаркивающего, а в качестве антиоксидантного средства. Тем не менее в реальной клинической практике эти препараты широко применяются. Продолжающиеся исследования, по–види­мому, внесут ясность в этот вопрос.
В связи со способностью подавлять высвобождение гистамина, лейкотриенов и цитокинов из лейкоцитов и тучных клеток, что способствует, вероятно, уменьшению бронхиальной гиперреактивности, с отсутствием провоцирования бронхоспазма и иммунномодулирующим эффектом Амброксол может представлять большой интерес при необходимости назначения муколитиков при бронхиальной астме.
Потенцирование действия антибиотиков, возможность применения при широком спектре бронхолегочных заболеваний (в том числе и у беременных) использования Лазолвана для профилактики респираторного дистресс–синдрома, в том числе у недоношенных детей, позволяет ему занять особое место в пульмонологии.

Литература
1. Айсанов З.Р. и соавт. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. Consilium medicum 2000. Т. 2. №1.
2. Волков И.К., Лукина О.Ф., Тыло О.В., Кушелевская О.В. Место муколитической терапии в лечении хронических заболеваний легких у детей http://www.consilium–medicum.com/ media/pediatr/05_01/33.shtml.
3. Дворецкий Л.И., Дидковский Н.А. Кашляющий больной. Consilium Medicum. 2003; 5 (10): 552–557.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Харьков: «Торсинг», 1997.
5. Новиков Ю.К., Белевский А.С. Муколитики в комплексном лечении ХОБЛ. Лечащий врач 2001; 2: http://www.osp.ru/doctore/2001/02/062.htm.
6. Овчаренко С.И. Кашель: этиология, диагностика, подходы к лечению. Consilium Medicum. 2006; 8 (1): 552–557.
7. Чучалин А.Г. и соав. Влияние лазолвана на мукоцилиарный транспорт у больных с хроническими неспецифическимии заболеваниями легких. Клин.медицина 1988. – №3.
8. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Рязань, 2000.
9. Чучалин А.Г. Болезни органов дыхания. Мед.газета 2000 № 43.
10. Bianchi et al. Ambroxol inhibits interleukin 1 and tumor necrosis factor production in human mononuclear cells. Agents Actions 1990; 31 (3/4): 275–279.
11. Braga PC. Antibiotic penetrability into bronchical mucus: Pharmocokinetics and Clinical considerations. Curr Therap Res 1991; 49 (2): 300–327.
12. Cough. Understanding and treating a problem with many causes. American College of Chest Physicians, 2000.
13. Fegiz G. Prevention by ambroxol of bronchopulmonary complications after upper abdominal surgery: double–blind Italian multicenter clinical study versus placebo. Lung 1991; 169: 69–76.
14. Gibbs BF, Schmutzler W, Vollrath IB. Ambroxol inhibits the release of histamine, leukotrienes and cytokines from human leukocytes and mast cells. Inflamm Res 1999; 48 (2): 86–93.
15. Kimya Y, Kucukkomurcu S, Ozan H, Uncu G. Antenatal ambroxol usage in the prevention of infant respiratory distress syndrome. Beneficial and adverse effects. Clin Exp Obstet Gynecol. 1995; 22: 204–211.
16. Laoag–Fernandez JB, Fernandez AM, Maruo T. Antenatal use of ambroxol for the prevention of infant respiratory distress syndrome. J Obstet Gynaecol Res. 2000; 26: 307–312.
17. Lee CS, Jang YY, Song JS et al. Ambroxol inhibits peroxynitrite–induced damage of alpha1–antiproteinase and free radical production in activated phagocytic cells. Pharmacol Toxicol 2002 Sep; 91 (3): 140–149.
18. Melillo G, Cocco G. Ambroxol decreases bronchial hyperreactivity. Eur J Respir Dis. 1986; 69: 316–320.
19. Paganin F, Bouvet O, Chanez P, et al. Evaluation of the effects of ambroxol on the ofloxacin concentrations in bronchial tissues in COPD patients with infectious exacerbation. Biopharm Drug Dispos. 1995; 16: 393–401.
20. Peralta J, Poderoso JJ, Corazza C, et al. Ambroxol plus amoxicillin in the treatment of exacerbations of chronic bronchitis // Arzneimittelforschung 1987; 37: 969–971.
21. Principi N, Zavattini G. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children. Int J Pharm Res 1986; VI (5): 369–372.
22. Romanini BM, Sandri MG, Tosi M, Mezzetti M, Mazzetti A. Ambroxol for prophylaxis and treatment of bronchopulmonary complications after chest surgery. Int J Clin Pharmacol Res. 1986; 6: 123–127.
23. Spatola J et al. Influence of amoroxol on lung tissue penetration of amoxicilin. Arzneim.–forsch. Drug Res 1987; 37 (11): 8, 956–966.
24. Su X, Wang L, Song Y, Bai C. Ambroxol inhibited proinflammatory cytokines, reduced lung inflammation and accelerated recovery from LPS–induced ALI. Intensive Care Med 2004 Jan; 30 (1): 133–140.
25. Teramoto S. Effects of ambroxol on spontaneous or stimulated generation of reactive oxygen species by bronchoalveolar lavage cells harvested from patients with or without chronic obstructive pulmonary diseases. Pharmacology 1999 Sep; 59(3): 135–4126.
26. Wauer RR, Schmalisch G, Bohme B, Arand J, Lehmann D. Randomized double blind trial of Ambroxol for the treatment of respiratory distress syndrome. Eur J Pediatr. 1992; 151: 357–363.
27. Weinmann H.–M. Ambroxol in paediatrics. Therapieworche 1981; 31: 7940–7947.
28. Wiemeyer JCM. Influence of ambroxol on broncho–pulmonary levels of antibiotics. Arzneim.–forsch. Drug Res 1981; 31 (1): 6, 974–976.


Поделитесь статьей в социальных сетях

Источник: www.rmj.ru

Эпидемиология: как часто встречается хронический кашель у взрослых

Согласно зарубежной статистике, хронический кашель продолжительностью свыше 8 недель хотя бы однажды отмечался у 10-20% всего взрослого населения. Главными факторами риска считаются табакокурение и неблагоприятные условия труда.

Физиология: что происходит в организме

Защитный кашлевой рефлекс активируется механическими или воспалительными изменениями в дыхательных путях.

Этот рефлекс находится под четким контролем мозговых центров.

По афферентным нервным путям импульсы поступают от органов дыхания в кашлевой центр, который расположен в продолговатом мозге. В ответ на раздражитель он приказывает определенным группам мышц произвести форсированный сильный выдох, чтобы очистить дыхательные пути.

Нередко хронический кашель у взрослых ассоциируется с гиперреактивностью бронхов, из-за чего кашель продолжается при отсутствии какого-либо серьезного раздражителя.

Гиперреактивность бронхов – это состояние повышенной чувствительности к различным факторам, вызывающим сужение просвета дыхательных путей (нагрузка, холодный и сухой воздух, аэрозоли).

Гиперреактивность бронхов отмечается при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОБЛ), но может существовать и в отсутствие указанных болезней.

Этиология: возможные причины хронического кашля у взрослых

В большинстве случаев хронический кашель объясняют наличием отягощающего фактора (астма, лекарства, загрязнители, патология верхних дыхательных путей) у чувствительного индивидуума.

Наиболее частой причиной у взрослых считают курение, следом за которым идут синдром постназального затекания, астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Частые причины хронического кашля у взрослых:

•    Активное и пассивное курение
•    Синдром постназального затекания
•    Бронхиальная астма и эозинофильный бронхит
•    Хронические обструктивные болезни легких
•    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
•    Загрязненность воздуха, особенно частицами РМ10
•    Прием ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл)
•    Профессиональные вредности (пыль, кислоты, специи)

Менее распространенные причины:

•    Заболевания паренхимы легких: легочный фиброз, эмфизема, саркоидоз
•    Сердечнососудистые патологии: левожелудочковая недостаточность, аневризма аорты
•    Хронические инфекции: бронхоэктазы, туберкулез, а также муковисцидоз, абсцесс легкого
•    Постинфекционный кашель, в том числе после микоплазменной и хламидийной пневмонии
•    Перенесенный коклюш, особенно у молодых не иммунизированных людей
•    Опухоли: рак легких, метастатическая карцинома, лимфома, опухоли средостения
•    Заболевания верхних дыхательных путей (помимо хронического ринита): хронический тонзиллит, обструктивное апноэ сна, раздражение наружного слухового прохода
•    Инородное тело в дыхательных путях, эндобронхиальные рубцовые изменения
•    Диффузный панбронхиолит (ДПБ) – устойчив к лечению стероидами
•    Сенсорная нейропатия (например, при дефиците витамина В12)
•    Хронический кашель при тике (например, синдром Туретта)
•    Нарушения сердечного ритма — редкая причина кашля
•    Идиопатический и психогенный кашель

Симптоматика, анамнез, на что обращать внимание

Диагностика может быть трудоемкой и длительной.

Чтобы хотя бы приблизительно очертить круг вероятных причин кашля, нужно обратить внимание на следующее:

•    Характер кашля: сухой, влажный, кашель с кровью, цвет мокроты
•    Паттерны кашля: длительность, частота, время суток, связь с едой и разговором
•    Курение и род занятий, предрасполагающий к хроническому кашлю
•    Прием лекарственных препаратов, таких как ингибиторы АПФ
•    Наличие астмы и других заболеваний у родственников

Ответы на эти вопросы помогут врачу быстрее поставить вам диагноз!

Опасные симптомы при хроническом кашле у взрослых:

•    Обильное выделение мокроты (при бронхоэктазах)
•    Системные симптомы: жар, пот, потеря веса (туберкулез, рак)
•    Выраженная одышка (сердечная недостаточность, ХОБЛ, фиброз)
•    Кровохарканье (туберкулез, бронхиальная карцинома)

Наличие любого из перечисленных симптомов наряду с хроническим кашлем может свидетельствовать об угрожающем жизни заболевании и требует немедленного обращения к специалисту!

Диагностика кашля

При обращении к врачу по поводу хронического кашля наивно полагать, что вы получите ответ после первой же консультации. Зачастую для установления причины приходится пройти серию анализов и диагностических процедур, а также посетить нескольких специалистов.

   Отличия между наиболее частыми причинами хронического кашля
   Бронхиальная астма    ГЭРБ    Постназальное затекание
  • Атопия в анамнезе
  • Кашель по ночам
  • Свистящее дыхание
  • Изменения на спирограмме
  • Изжога (не всегда)
  • Ночью кашля нет
  • Кашель возникает при еде и разговоре
  • Охриплость голоса
  • Кислый привкус
  • Затекание слизи, постоянная потребность прочистить горло
  • Частая заложенность носа
  • Назальные выделения

При осмотре врач будет задавать вам вопросы о характере и продолжительности кашля, провоцирующих факторах, аллергии, наличии определенных заболеваний и т.д.

Врач обратит внимание на такие признаки, как бледность, жар, потеря веса, увеличение лимфоузлов, одышка, хриплый голос или гнусавость. Вам могут провести спирографию и рентгенографическое исследование органов грудной клетки, анализы крови и мокроты.

В некоторых случаях требуются дополнительные исследования:

•    Развернутый анализ крови
•    Микробиологическое исследование мокроты
•    Бронхиальный провокационный тест с метахолином или гистамином
•    Бронхоскопия при подозрении на инородное тело
•    Эхокардиография при подозрении на заболевания сердца
•    Суточная внутрипищеводная рН-метрия и/или пищеводная манометрия
•    КТ или МРТ органов грудной клетки, рентген синусов

Это интересно: масштабные эпидемиологические исследования говорят об очень низкой вероятности серьезных заболеваний у взрослых пациентов с изолированным сухим кашлем при нормальных результатах осмотра, чистом рентгене и отсутствии изменений на спирограмме.

Лечение хронического кашля у взрослых

После проведенных диагностических мероприятий будет назначено лечение, направленное на устранение причины хронического кашля.

К сожалению, причину кашля не всегда удается выявить с первого раза, поэтому наберитесь терпения и в точности выполняйте советы своего врача.

В британских руководствах иногда рекомендуется пробная терапия (trial of treatment strategy), посредством которой врач пытается подтвердить диагноз. На определенное, достаточно продолжительное время назначается тот или иной лекарственный препарат, а реакция организма больного подсказывает правильный ответ.

Пробная терапия при хроническом кашле у взрослых (Chronic cough in adults. BMJ, 2009):

•    Причина в приеме ингибиторов АПФ: остановить лечение/заменить препарат. При ИАПФ-индуцированном кашле улучшение наступает в течение 4 недель.
•    Подозрение на астму: назначаются ингаляционные кортикостероиды на срок 8 недель или кортикостероиды перорально сроком на 2 недели (метилпреднизолон).
•    Подозрение на ГЭРБ: назначение высоких доз ингибиторов протонной помпы (ИПП) должно привести к улучшению. Лечение назначается на срок до 12 недель.
•    Синдром постназального затекания: пробное лечение антигистаминными препаратами или назальными кортикостероидами (беклометазон, мометазон).

Важно: во всех случаях хронического кашля следует отказаться от курения, а также свести к минимуму воздействие воздушных раздражителей. Если ваша работа предполагает такое воздействие, рекомендуется взять отпуск на весь период обследования и лечения.

Симптоматическое лечение

Медикаментозное лечение кашля, рекомендуемое западными специалистами:

•    Опиоиды, такие как кодеин, и комбинированные препараты на их основе
•    Декстрометорфан, противокашлевое средство с лучшим профилем безопасности
•    Муколитические агенты, такие как эрдостеин; у нас – ацетилцистеин, карбоцистеин
•    Антихолинэргические препараты, в том числе ипратропия бромид
•    Бронхолитические препараты и их комбинации (беродуал)
•    Баклофен, миорелаксант центрального действия

Из традиционных (народных) средств от хронического кашля британские и американские врачи могут посоветовать только мед, мятные леденцы и сиропы с глицерином. Дело в том, что данные об их эффективности весьма ограничены.

Западная доказательная медицина сегодня не признает большинства растительных препаратов, давно используемых в нашей стране и в странах Азии – чабреца, алтея, мать-и-мачехи, солодки и т.п.

Некоторым больным при кашле помогают физиотерапевтические процедуры.

Константин Моканов

Источник: medbe.ru

Особенности кашля у детей

Если ребенок постоянно кашляет, то родители, в первую очередь, должны выяснить, почему появился неприятный симптом. Причины, которые вызывают непрерывный кашлевой синдром, бывают инфекционного и неинфекционного характера. При наличии инфекционного поражения у ребенка проявляется воспаление, также отмечается повышение температуры тела.

Постоянный кашлевой синдром у детей разделяют на два вида:

  • Влажного вида. Кашель этого вида обычно бывает признаком наличия воспалительных болезней органов дыхания, которые при этом сопровождаются скоплением гноя и мокроты. Обычно сильный кашель проявляется в утреннее время после пробуждения. После отделения всей слизи, гноя, кашель стихает, а в течение дня он проявляется редко.
  • Сухого вида. Если при появлении сухого кашлевого синдрома меняется голос, то это может говорить о наличии папилломатоза гортани. Если признак дополнительно сопровождается деформированием грудной клетки и проявлением отдышки, то это может свидетельствовать о наличии легочного сердца.

Сухой и длительный кашлевой приступ у детей может спровоцировать неприятные ощущения, он намного хуже переносится в отличие от взрослых. У ребенка проявляется постоянный кашель, у него возникают неприятные ощущения в груди. Причины этого состояния могут быть разными, но в большинстве случаев это простудные болезни.

Причины длительного кашлевого приступа у детей часто состоят в наличии крупа или коклюша. Иногда он может развиваться при таком неприятном заболевании, как муковисцидоз. При наличии этого заболевания у ребенка возникает длительный кашлевой синдром, который протекает очень тяжело, во время него часто проявляются боли и иные неприятные ощущения. В результате может возникнуть обструкция, потому что скопившиеся выделения мокроты со временем становятся вязкими.

Факторы с неинфекционным характером

Постоянное покашливание часто вызывают неинфекционные факторы. К самым распространенным относят:

  • Низкий уровень влажности в квартире. Этот фактор часто возникает во время зимнего отопительного сезона.
  • Иногда при вдыхании холодного воздуха возникает спазм с длительным кашлевым приступом.
  • Попадание слизи в горло при болезнях в области верхних дыхательных путей.
  • Проявление аллергии на внешние раздражающие факторы – неприятные запахи, дым, запах сигарет.
  • Наличие глистов. Ребенок может постоянно кашлять при поражениях глистными инвазиями.
  • Кашлевой синдром длительного характера часто возникает во время попадания в дыхательные пути постороннего элемента. Если вы заметили, что кашляющий ребенок сильно покраснел или отмечается посинение кожи лица, то стоит сразу же сильно постучать по спине (на случай наличия инородного тела), и одновременно вызвать скорую помощь.

Психогенный кашель у детей

Долгий кашлевой синдром могут провоцировать психогенные причины. При наличии этих факторов симптомы кашля довольно частые, в минуту они могут проявляться до 8 раз. Они возникают только в дневное время, ночью их не бывает. Также они могут прекращаться при разговоре или в период употребления еды.

Психогенный кашель не провоцируют заболевания, различные проблемы со здоровьем. Главным фактором этого состояния считается стресс, который может наблюдаться в школе или в семье.

Особенности непрерывного кашля у взрослых

Непрерывный кашлевой синдром у взрослых могут вызывать различные факторы, но в основном его провоцируют инфекционные болезни дыхательных органов. Но это для того, чтобы точно выяснить, стоит внимательно рассмотреть главные характеристики этого состояния. Стоит отметить, что кашель – это защитное состояние организма, которое вызывает очищение бронхов.

Постоянный кашлевой приступ у взрослых бывает нескольких видов:

  • непродуктивный;
  • влажного вида;
  • приступообразного вида.

Причины отклонений

Наличие постоянного покашливания может свидетельствовать о постназальном синдроме. Он проявляется, если у человека до этого был синусит или риносинусит. В этих ситуациях больной может непрерывно кашлять, при этом во время кашля у него отмечается отделение слизи с беловатой и прозрачной структурой.

Причинами этого вида кашлевого приступа могут быть такие факторы:

  • наличие вирусных инфекций – ларингит, трахеит, фарингит;
  • бронхит;
  • наличие признаков астмы и бронхоспазма;
  • пневмония;
  • обструктивная патология легких с хроническим течением;
  • кислотный рефлюкс при гастроэзофагеальной болезни;
  • наличие аллергии;
  • прием определенных лекарственных средств;
  • сухой кашель с признаками мокроты, слизи возникает при частом курении.

Взрослый может постоянно кашлять из наличия серьезных патологий органов дыхания – туберкулез, онкология, наличие тромбов в органах дыхания.

Состояние часто возникает при наличии сердечной недостаточности или в результате попадания в легкие посторонних элементов.

Медикаментозное лечение

Важно знать, что делать при постоянном кашле. Лучше всего сразу же пройти обследование и выяснить основную причину этого состояния. Если лечить только кашель, то состояние может со временем усугубиться, потому что главная провоцирующая причина останется и будет распространяться дальше.

Для лечения постоянного кашля на фоне аллергических реакций врач обязательно дает направление на проведение необходимых исследований, на выявление аллергена. Лечебная терапия обычно в этих случаях состоит в ограждении от аллергена. Для этого из меню больного убираются все продукты, в которых содержится аллерген. Также стоит на некоторое время отказаться от ношения шерстяных вещей, из дома нужно будет убрать ковры, пуховые вещи, перьевые подушки. Дополнительно лечащий врач назначает применение препаратов антигистаминного вида.

Если непрерывный кашель вызывают болезни инфекционного типа, то обязательно нужно пройти полное обследование. При этом врач дает направление на сдачу анализов, которые помогут выявить вид возбудителя. Исходя из полученного результата, врач назначает необходимую лечебную терапию.

При наличии постоянного кашлевого синдрома во время патологий сердечно-сосудистой системы лечебная терапия должна быть комплексной – она должна обеспечивать нормализацию работы сердца и сосудов, а также устранять главную причину. Иногда лечащим врачом может быть назначено хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия в любом случае зависит от причин, которые спровоцировали появление непрерывного кашлевого синдрома.

Лучше всего сразу же обратиться к специалисту, который сможет провести необходимое обследование, выяснить, почему появился неприятный симптом, а уже после этого он сможет назначить наиболее подходящее лекарственное средство.

Народные средства

Для борьбы с кашлем можно дома применять народные методы. Лечат этими способами обычно начальные симптомы, при глубоких формах стоит сразу же обратиться к врачу.

Если вы кашляете постоянно, то можно попить отвары, напитки или сделать ингаляции:

  • Ингаляция с использованием раствора с пищевой содой. Это средство считается самым простым, но в то же время очень эффективным. Оно помогает при наличии сильного мучительного кашлевого синдрома. Для приготовления достаточно в стакан налить горячую воду и засыпать 1 ч. ложку пищевой соды. Больного следует наклонить над стаканом и накрыть полотенцем. Он должен минут 10 дышать парами, которые исходят от стакана с раствором. Горячий пар вызывает расширение сосудов, устраняет спазмы, а пищевая сода оказывает смягчающее воздействие.
  • Хорошо помогает горячий чай с лимоном и натуральным медом. Это лечебное питье сможет быстро устранить длительный кашлевой приступ, а также снимет признаки боли, раздражения.
  • Можно пить теплое молоко с медом и натуральным сливочным маслом. Напиток вызывает смягчение раздраженной слизистой, снимает воспаление и покраснение, возникающее в том случае, если больной долго кашлял.
  • Для того чтобы лечение было эффективным, допускается использовать отвар из шиповника, чай с малиной, липой, козье молоко с медом.

Стоит учитывать, что народные средства смогут убрать только начальные симптомы у кашляющих, в серьезных случаях (когда рефлекс появляется постоянно) их требуется использовать дополнительно к основному лечению.

Врачи с уверенностью утверждают, что лечебные напитки, отвары помогают быстро снять неприятный длительный приступ кашля.

Как правильно лечить проявления постоянного кашля, сможет решить только врач, не стоит заниматься самолечением. Его не вылечишь быстро без предварительного обследования, так как обязательно нужно знать, какая причина его вызвала. Какие бы вы ни делали отвары, лечебные напитки, стоит для начала понять, почему появилось это неприятное состояние.

Врач в видео расскажет о постоянном кашле:

Источник: bolezni.com

Кашлевой синдром

Кашель является одним из самых важных симптомов и характерен почти для всех легочных заболеваний. Около трети пациентов, страдающих заболеваниями легких и бронхов и обращающихся за помощью в специализированные амбулаторные клиники, жалуются на хронический кашель.

В физиологическом плане кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей избыточного секрета, пыли или дыма. Это быстрый сильный выдох, в результате которого трахеобронхиальное дерево очищается от инородных тел. Несмотря на то что кашель часто ассоциируется у пациентов с патологией бронхолегочной системы, он может возникать при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения. В 1998 г. Американская коллегия торакальных специалистов разработала критерий диагностики и лечения кашля [1]. В данном документе изложены основные причины возникновения кашля, методы их диагностики и лечения. По мнению авторов документа, кашель, представляющий собой защитный рефлекс, кроме того, является фактором распространения воздушно-капельной инфекции, восстановления или нарушения ритма сердца при аритмиях, а также тем симптомом, который заставляет пациента обратиться за помощью к врачу.

В зависимости от длительности, выделяют две категории кашля: острый кашель, продолжительность которого менее трех недель, и хронический кашель — продолжительностью более трех недель. Острый кашель чаще связан с простудным заболеванием, а хронический — с сочетанием нескольких болезней. В 2000 г. Richard S. Irvin дополнил классификацию продолжительности кашля и ввел понятие подострого кашля, длящегося более трех недель, но менее восьми недель, хронический же кашель, согласно его классификации, длится более восьми недель.

Richard S. Irvin в 1990 г. провел проспективное исследование причин хронического кашля [2—4]. В результате были выявлены несколько заболеваний, для которых характерен хронический кашель. Из числа обследованных у 54% выявлен синдром постназального затека (Drip-синдром), y 28% — гастроэзофагальный рефлюкс, y 7% — хронический бронхит, у 31% — бронхиальная гиперреактивность, у 12% — другие причины кашля, и почти у 1% причину установить не удалось. При этом почти у четверти обследованных имеют место две причины кашля, а у 3% — три причины.

Ряд авторов указывают, что в группе некурящих пациентов всех возрастов, не принимающих ингибиторы АПФ с гипотензивной целью и имеющих нормальную рентгенограмму грудной клетки, хронический кашель в 93,6% случаев развивается на фоне трех имеющихся заболеваний [8]: синдром постназального затека (postnasal drip syndrom), бронхиальная астма, гастроэзофагальный рефлюкс.

В основе синдрома постназального затека (Drip-syndrom) лежит секрет, стекающий в гортанную часть глотки, когда механическая стимуляция афферентной части дуги кашлевого рефлекса вызывает появление кашля. Диагноз названного заболевания основан на данных анамнеза (когда пациент описывает характерное ощущение секрета на задней стенке глотки), физикальных данных и результатах лабораторных тестов. Положительный результат терапии с купированием кашля представляет собой ключевой момент в диагностике этого заболевания. Лечебная тактика зависит от природы ринита, вызывающего синдром постназального затека. В случае неаллергического ринита, лечение складывается из назначения антигистаминных препаратов I поколения и противоотечных средств. Среди антигистаминных препаратов I поколения основное место занимают клемастин, хлоропирамин (супрастин), диметинден (фенистил), мебгидролин (диазолин), хифенадин (фенкарол), практически не оказывающий седативного действия. Механизм действия антигистаминных средств I поколения при неаллергическом рините связывают с их антихолинергическими свойствами. У большинства пациентов улучшение наступает в сроки от нескольких дней до двух недель с момента начала терапии. Антигистаминные средства нового поколения (терфенадин и лоратадин) неэффективны в лечении синдрома постназального затека, обусловленного простудным заболеванием. Из противоотечных средств показано назначение эфедрина, ксилометазолина (галазолин), нафазолина (нафтизин, санорин). В случае аллергического ринита показано применение назальных кортикостероидов и/или кромонов, которые являются препаратами выбора для начальной терапии Drip-синдрома. Из назальных кортикостероидов следует упомянуть беклометазон (беконазе) и триамцинолон (назакорт), а в группе кромонов — кромоглициевую кислоту (кромосол, кромоглицин). Новые антигистаминные препараты (терфенадин и лоратадин) оказались более эффективны при аллергическом, нежели при неаллергическом, рините. Антигистаминные препараты I поколения и деконгестанты применяются при аллергическом рините, если средства первой линии, о которых было сказано выше, неэффективны.

Бронхиальная астма (кашлевой вариант бронхиальной астмы) представляет собой одну из наиболее распространенных причин хронического кашля. Основой диагностики данного заболевания является бронхиальная гиперреактивность, выявляемая в бронхопровокационных тестах. Кашель при таком варианте бронхиальной астмы может быть ее единственным проявлением и расцениваться как аналог приступа удушья, а уменьшение кашля на фоне противоастматической терапии подтверждает диагноз. Терапия складывается из назначения базисных средств, в виде ингаляционных кортикостероидов и симпатомиметиков. Из ингаляционных кортикостероидов используют четыре препарата: беклометазон (бекотид, беклофорте, беклазон легкое дыхание), флунизолид (ингакорт), будесонид (бенакорт, будесонид, пульмикорт) и флутиказон (фликсотид). Среди симпатомиметиков необходимо отметить препараты короткого действия — сальбутамол (вентолин), тербуталин, фенотерол (беротек), и препараты, имеющие длительный период действия, — сальметерол (серевент), формотерол (форадил). Также применяются комбинированные препараты, сочетающие в себе пролонгированный симпатомиметик и ингаляционный кортикостероид: серетид (сальметерол+флутиказон) и симбикорт (формотерол+будесонид).

Гастроэзофагальный рефлюкс, встречающийся в практике врачей терапевтов и гастроэнтерологов, является третьей по частоте причиной кашля. Механизм кашля в данном случае заключается в вагус-опосредованном эзофагальном трахеобронхиальном рефлексе. У 2/3 пациентов может отсутствовать другая гастроинтестинальная симптоматика, хотя эти пациенты могут предъявлять жалобы на изжогу после приема пищи на фоне хронического кашля. Повышенная кислотность в нижнем отделе пищевода — предпосылка для появления хронического кашля, а наиболее чувствительным и специфичным тестом является 24-часовая пищеводная рН-метрия. В данном случае важно провести оценку длительности, частоты эпизодов рефлюкса, а также установить взаимосвязь с эпизодами кашля. Если при рН-метрии подтверждается гастроэзофагальный рефлюкс как причина хронического кашля, в качестве терапии можно рассматривать прием блокаторов протонной помпы, например омепразола (лосек, омез) в дозе 20—40 мг один раз в сутки одновременно или сразу после еды для снижения кислотности желудочного сока.

Если 24-часовая рН-метрия недоступна в данном лечебном учреждении, назначается эмпирическая антирефлюксная терапия. Однако необходимо отметить, что, если эмпирическая антирефлюксная терапия оказывается неэффективной, это не исключает диагноз рефлюкса, как причины кашля.

Синдром постназального затека, бронхиальная астма и гастроэзофагальный рефлюкс являются наиболее распространенными причинами хронического кашля, однако этими заболеваниями не ограничивается спектр тех болезней, при которых развивается кашель.

В частности, хронический бронхит также характеризуется наличием хронического кашля. Согласно классификации ВОЗ, хронический бронхит — это заболевание, при котором на протяжении двух лет не менее трех месяцев в году больного беспокоит кашель с мокротой без специфических причинных заболеваний, таких, как бронхоэктазии, бронхиальная астма или туберкулез [8]. Лечебная тактика направлена на уменьшение продукции мокроты, улучшение ее отхождения, уменьшение воспаления в дыхательных путях. Чрезвычайно важно при этом, чтобы больной прекратил курить. Назначение ингаляций М-холинолитиков (ипратропиум бромид) уменьшает бронхоспазм, продукцию мокроты и кашель. Среди М-холинолитиков основное место принадлежит ипратропиум бромиду (атровент). Также возможно применение комбинированного препарата беродуал, в состав которого входят симпатомиметик (фенотерол) и М-холиноблокатор (ипратропиум бромид). Среди средств, улучшающих отхождение мокроты, необходимо отметить ацетилцистеин (флуимуцил, АЦЦ, АЦЦ Лонг), а также амброксол (лазолван). Эти препараты уменьшают вязкость мокроты и улучшают ее отхождение из бронхиального дерева. При обострении заболевания и развитии гнойного процесса в бронхах показано назначение антибактериальных средств, выбор которых определяется данными бактериологического анализа мокроты и анализа чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Бронхоэктазы, характеризующиеся грубыми нарушениями мукоцилиарного клиренса и застоем бронхиального секрета с развитием дилатации бронхов, клинически проявляются хроническим кашлем. Диагноз ставится на основании данных анамнеза о длительности и характере развития заболевания, рентгенографии грудной клетки, бронхографии, а также данных компьютерной томографии высоких разрешений. Необходимо отметить, что кашель при бронхоэктазии является фактором, способствующим отхождению большого количества мокроты, скапливающегося в бронхах, поэтому этот симптом требует лечения только в период обострения заболевания. Лечебные мероприятия включают физиотерапию (вибрация, перкуссия, постуральный дренаж, техника форсированного выдоха), назначение средств, улучшающих мукоцилиарный клиренс (ацетилцистеин, амброксол), а также системных антибиотиков — на основании посева мокроты и антибиотикограммы.

Необходимо отметить, что ряд заболеваний, сопровождающихся кашлем, являются диагнозом исключения, который ставится только после опровержения всех остальных причин. Это постинфекционный кашель и психогенный кашель.

Постинфекционный кашель, называемый еще поствирусным кашлем, появляется после перенесенной вирусной инфекции респираторного тракта. Для этого варианта кашля характерна нормальная рентгенограмма легких. Такой кашель может купироваться самостоятельно. Если кашель носит затяжной характер, назначается ингаляционный ипратропиум бромид (атровент), о котором шла речь выше.

Психогенный кашель в основном характерен для детей и подростков: этот диагноз редко ставят взрослым пациентам. При подозрении на психогенный кашель необходима консультация психиатра, а лечение складывается из рекомендаций этого специалиста и назначения коротких курсов неспецифической противокашлевой терапии, однако эффективность применения подобных средств не была доказана в ходе крупных рандомизированных исследований.

Бронхогенная карцинома нечасто является причиной хронического кашля (0—2%). Анамнез у пациента с многолетним стажем курения следует собирать с учетом возможности наличия злокачественной опухоли бронхолегочной системы. Подтверждается диагноз рентгенологическим исследованием грудной клетки, цитологическим исследованием мокроты и данными фибробронхоскопии.

В кардиологической практике у пациентов, которым с гипотензивной целью назначают ингибиторы АПФ, может встречаться кашель, связанный с приемом этой группы препаратов. Такой кашель обычно непродуктивный, сопровождается першением в горле и не имеет дозовой зависимости. Кашель появляется через несколько часов или даже месяцев после начала терапии ингибиторами АПФ, а уменьшение или исчезновение кашля происходит через четыре недели после прекращения терапии. Назначение индометацина, нифедипина с гипотензивной целью, а также ингаляционного кромогликата натрия благотворно влияет на симптоматику кашля у некоторых пациентов.

Интерстициальные заболевания легких — не частая причина хронического кашля. Кашель при этом носит непродуктивный характер. Проводится терапия основного заболевания. Если назначенное лечение не приводит к купированию кашля, до назначения неспецифической противокашлевой терапии необходимо искать другую, более распространенную причину кашля.

Таким образом, кашель характерен для заболеваний с различной этиологией и прогнозом, а для правильного назначения лечения необходима точная оценка причин и механизмов формирования этого симптома.

В клинической практике часто приходиться классифицировать кашель в зависимости от причинного фактора или этиологии. Большое диагностическое значение имеет информация о времени возникновения кашля, его продолжительности, продуктивности, а также сопутствующих симптомах.

В связи с тем, что кашель вызывается воздействием термических, химических и физических раздражителей, Irwin et al. предложил в 1977 г. искать причину заболевания, проявляющегося кашлем, на основании локализации кашлевых рецепторов [4].

Расположение кашлевых рецепторов: носовая полость, придаточные пазухи носа, гортань, голосовые связки, глотка, наружный слуховой проход, евстахиевая труба, трахея, бифуркация трахеи, места деления бронхов (бронхиальные шпоры), плевра, перикард, диафрагма, желудок.

Выделяют два типа кашлевых рецепторов.

  1. Ирритантные рецепторы расположены в дыхательных путях проксимально и возбуждаются под действием экзогенных раздражителей (механических, химических, термических).
  2. С-волокна расположены дистально и возбуждаются под влиянием эндогенных раздражителей (медиаторы воспаления).

Диагностика кашля производится дифференцированно, в зависимости от его продолжительности.

В диагностике острого кашля, о котором шла речь выше, основное место отводится сбору анамнеза, осмотру больного и лабораторно-клиническим методам.

Диагностика хронического кашля, который, например, в немецкой литературе обозначается как хронический персистирующий кашель, зависит от уже проведенного обследования и имеющегося диагноза, например рак легкого.

Это подкрепляется тем, что, несмотря на интенсивную диагностику, у 2–20% всех обследованных больных причину хронического кашля выявить не удается [6]. В этой категории больных было больше женщин, чем мужчин, в отношении 2:1. Возможная причина этого — повышенный кашлевой рефлекс в женской популяции. Кашель же психогенного характера встречается сравнительно редко и, как уже было сказано, в основном у детей.

Больные с различными неврогенными расстройствами страдают хроническим кашлем, причиной которого является нарушение глотательного рефлекса.

В заключение необходимо сказать, что часто в основе хронического кашля лежат заболевания, для которых кашель нехарактерен, например заболевания сердца, артериальная гипертония и т. д. Эти заболевания должны учитываться клиницистом при анализе причин кашля наряду с теми, которые были описаны выше. Кроме того, необходимо помнить про побочное действие ряда лекарств, применяемых в кардиологии: например, ингибиторов АПФ или b-блокаторов, которые могут обуславливать респираторную симптоматику. Возможно, данные препараты усиливают кашлевой рефлекс в связи с повышением чувствительности бронхов.

  • Больные с ринопатией, предъявляющие жалобы на хронический кашель, нуждаются, в первую очередь, в обследовании ЛОР-специалиста для решения вопроса о причинах кашля и состоянии ЛОР-органов, а также выбора адекватной терапии.
  • Кашель, сопровождающийся повышением уровня IgE в крови, может быть обусловлен кашлевым вариантом бронхиальной астмы.
  • Пациенты, предъявляющие жалобы на изжогу после приема пищи в сочетании с хроническим кашлем, нуждаются в проведении 24-часовой рН-метрии для решения вопроса о наличии гастроэзофагального рефлюкса.
  • Серологическое исследование на вирусы и бактерии, например коклюш, может помочь выявить причину хронического кашля.
  • Если диагностика заболевания не приносит желаемого результата, необходимо провести бронхоскопию.
  • По мнению немецких пульмонологов, если в результате проведенного обследования диагноз установить не удается, возможно, речь идет сразу о нескольких заболеваниях, в этом случае необходимы дальнейшие диагностические исследования.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

И. А. Баранова, кандидат медицинских наук, доцент
Я. В. Марченков
РГМУ, Москва

Источник: www.lvrach.ru

Причины и механизм возникновения кашля

Кашель и мокрота — основные симптомы, сопровождающие большинство заболеваний дыхательной системы. В нормальных условиях пылевые частицы, бактерии, слизь в небольшом количестве, попадая в дыхательные пути, выводятся из них благодаря активной деятельности мерцательного эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов.

При попадании в дыхательные пути инородного тела или накопления в них при заболеваниях органов дыхания слизи, гноя или крови они выводятся при помощи кашля, являющегося рефлекторно-защитным актом. В качестве рефлекторного акта кашель может быть вызван раздражением окончаний блуждающего и языкоглоточного нервов, расположенных в слизистой дыхательных путей — глотки, гортани, трахеи и больших бронхов. В самых маленьких бронхах и альвеолах таких окончаний нет, поэтому кашлевой рефлекс и не возникает. Чаще всего и легче всего вызывается кашель при раздражении так называемых кашлевых зон задней глоточной стенки, голосовой щели и трахеи, плевры.

Однако рефлекторные раздражения могут идти и из других мест — полости носа и даже внутренних органов. Кашель может быть и центрального происхождения, то есть в таких случаях раздражение идет из коры головного мозга и представляет собой нервный тик. Механизм кашлевого толчка сводится к глубокому вдоху с последующим внезапным и усиленным выдохом, причем кашлевой толчок начинается при закрытой голосовой щели, а затем происходит как бы воздушный «выстрел» через суженную голосовую щель.

При воспалительных процессах дыхательных путей нервные окончания раздражаются отеками слизистой или скопившимся патологическим секретом (мокротой). Отек и скопление секрета могут быть аллергического происхождения или явиться результатом циркуляторного застоя. В детском возрасте нередко механическими раздражителями могут быть инородные тела в дыхательных путях, а в других случаях — сдавление трахеи или блуждающего нерва увеличенными лимфоузлами и опухолями в средостении.

Источник: www.medkurs.ru