ХРОНИЧЕСКИЙ ГАЙМОРИТ

Хронический гайморит возникает в результате перехода острого процесса в хроническую стадию. В ряде случаев возможно возникновение первично-хронического процесса при длительном поступлении инфекции из околоверхушечных зубных очагов. По мнению Г. А. Васильева, этому способствует значительное понижение реактивности организма.

Нередко первично-хронический гайморит возникает после перфорации верхнечелюстной пазухи, не замеченной в момент удаления зуба.

По характеру морфологических изменений слизистой оболочки хронические гаймориты делят на катаральные, гнойные и полипозные. При катаральном гайморите слизистая оболочка несколько отечна и гиперемирована.

В большинстве случаев воспалительные явления выражены в нижних отделах верхнечелюстной пазухи, где слизистая оболочка более утолщена.

При гнойном гайморите слизистая оболочка бледно-розового цвета с матовым оттенком, значительно утолщена, ее поверхность неровная. Эндоскопическая картина при хроническом полипозном гайморите довольно типична: на фоне слегка гиперемированной слизистой оболочки расположены по-липозные образования серовато-голубоватого или розового цвета.


При гистологическом исследовании слизистой оболочки Обнаруживают преобладание продуктивных процессов, резкое утолщение эпителиального слоя с образованием глубоких крипт и усиление его слизеобразующей функции.

В поверхностных слоях эпителия наблюдаются явления некробиоза с образованием эрозий и язв. Подслизистый слой инфильтрирован лимфомакрофагальными элементами. При длительном воспалении верхнечелюстной пазухи происходит перестройка и в ее костных стенках, где наблюдается новообразование костной ткани.

Ряд авторов считают, что новообразование костной ткани при хроническом гайморите относится к защитноприспособительным реакциям организма.

Клинические проявления хронического гайморита, особенно при частичном поражении слизистой оболочки пазухи, мало-симптомны. Больные жалуются на неопределенное чувство тяжести в верхней челюсти и на периодическое закладывание носа с одной стороны.

При обширном поражении слизистой оболочки воспалительным процессом одним из ведущих симптомов служат гнойные выделения из носа.

В результате длительного выделения гноя происходит раздражение кожи у входа в нос, образуются трещины и ссадины. Слизистая оболочка среднего носового хода воспаленная, набухшая. При задержке оттока гноя из верхнечелюстной пазухи появляются боли и чувство распирания в области верхней челюсти, возможно повышение температуры тела. Как правило, в периоды обострения больные жалуются на односторонние головные боли и утомляемость.


Острый гайморит

У большинства больных пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи болезненна.

При наличии перфорационного отверстия в дне пазухи больные жалуются на прохождение воздуха изо рта в нос и попадание жидкости в нос во время приема пищи.

Большинство больных хроническим гайморитом жалуются на общее недомогание и гнилостный запах из носа.

Диагноз хронического гайморита ставят на основании жалоб больного, длительности заболевания, наличия гноя в среднем носовом ходе, данных рентгенологического исследования, эндоскопии. У ряда больных приходится прибегать к биопсии.

На обзорных рентгенограммах ясно определяется гомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи (рис. 78).

рис. 78 Одонтогенный гайморит

 На рентгенограммах с контрастным веществом — йодолиполом четко видно утолщение слизистой оболочки, а местами — дефекты наполнения пазухи (при полипозной форме гайморита). Для уточнения взаимоотношения корней зубов и дна пазухи производят внутриротовые рентгеновские снимки.

При проведении дифференциальной диагностики хронического гайморита следует иметь в виду воспалительные процессы в области корневой кисты, хронический остеомиелит и злокачественные опухоли верхней челюсти.


Лечение. Лечение острого и хронического гайморита без нарушения целости дна верхнечелюстной пазухи мало отличается от лечения риногенного гайморита. При обнаружении одонтогенных воспалительных очагов у больного гайморитом неизвестного происхождения любому лечению (консервативному или хирургическому) должна предшествовать санация полости рта. Иногда она приводит к ликвидации гайморита без оперативного вмешательства на самой полости. В случаях глубоких изменений на слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи санация полости рта не дает должного эффекта. Однако предварительная санация благоприятно влияет на результаты радикального хирургического лечения гайморита.

При остром одонтогенном гайморите применяют лечение, направленное на устранение причины, вызывающей воспаление, улучшение оттока гноя из верхнечелюстной пазухи, и на борьбу с воспалением. Для лучшего оттока экссудата из пазухи слизистую оболочку среднего носового хода и среднюю носовую раковину смазывают 1% раствором дикаина с адреналином (1 капля 0,1% раствора адреналина на 1 мл обезболивающего раствора). Слизистую оболочку можно анемизировать также закапыванием в нос 2—3 раза в день 8—10 капель 2% раствора новокаина с адреналином. Длительную анемизацию и уменьшение набухлости слизистой оболочки вызывает смазывание ее 2—3% раствором эфедрина гидрохлорида.

Хронический гайморит

Одновременно на область верхней челюсти применяют тепло в виде грелок или соллюкса, синего света. Хороший болеутоляющий и противовоспалительный эффект дает УВЧ-терапия. За последние годы широкое применение получили протеолитические ферменты, обладающие муколитическим, фибринолитическим, противоотечным и противовоспалительным свойством. Для этого в пазуху вводят ежедневно или через день по 10—25 мг трипсина или химотрипсина, разведенного в 2—3 мл изотонического раствора хлорида натрия.


Хорошие результаты дает введение в верхнечелюстную пазуху антибиотиков.

Консервативное лечение удобно проводить, используя дренаж, введенный в пазуху через пункционное отверстие в нижнем носовом ходе на 6—10 дней. В пазуху вводят полиэтиленовую трубку толщиной 3 мм и продвигают ее до упора в противоположную стенку пазухи. Наружная часть трубки упирается в кожную часть верхушки носа.

Одним из основных достоинств длительного дренажа является избавление больного от ежедневных пункций для промывания и введения лекарственных веществ в верхнечелюстную пазуху.

При хроническом одонтогенном гайморите, не поддающемся консервативному лечению, проводится радикальная операция по Колдуэллу—Люку, сводящаяся к образованию широкого соустья между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом. Операцию выполняют под местным инфильтрационным и регионарным обезболиванием. Инфильтрационное обезболивание проводят по переходной складке в области преддверия рта, а регионарное — у бугра верхней челюсти (туберальная анестезия) с обязательным включением небного нерва. Для обезболивания слизистой оболочки носа вводят под нижнюю носовую раковину тампон, смоченный 3% раетвором дикаина с адреналином.


Оперативный доступ к верхнечелюстной пазухе осуществляется путем рассечения тканей по переходной складке верхнего преддверия рта от границ второго резца или клыка до второго большого коренного зуба. Отделив мягкие ткани вместе с надкостницей от кости распатором, обнажают передненаружную стенку верхнечелюстной пазухи и трепанируют ее. А. И. Евдокимов рекомендует вскрывать пазуху трепанами с помощью электрической бормашины.

Дальнейшее расширение входа в верхнечелюстную пазуху производят костными щипцами Люэра. Содержимое пазухи удаляют марлевым тампоном. После тщательного осмотра удаляют измененную слизистую оболочку вместе с полипами и грануляциями. Затем на внутренней стенке пазухи проделывают отверстие размером 1,5 х 1,5 см. Это отверстие должно находиться на уровне дна верхнечелюстной пазухи. Пазуху заполняют йодоформным тампоном, конец которого выводят через соустье в полость носа. Рану на слизистой оболочке преддверия рта зашивают наглухо. Тампон удаляют на 2—3-й день, если нет кровотечения.

При перфоративных одонтогенных гайморитах наряду с радикальной операцией по Колдуэллу—Люку производят пластическое закрытие перфорационного отверстия путем перемещения местных тканей из преддверия рта (рис. 79, а) или с неба (рис. 79, б).

рис. 79 Пластическое закрытие отверстия дна верхнечелюстной пазухи 


Во всех случаях после такой операции на лоскут и раневую поверхность накладывают повязку из йодоформной марли, которую фиксируют защитной пластинкой. Первую перевязку делают через 6—7 дней.

После первой перевязки пазуху ежедневно в течение недели промывают 0,1% раствором перманганата калия через образованное соустье с нижним носовым ходом.

Источник: stomekspert.ru

Причины

Единственной причины появления полипозных новообразований в гайморовых пазухах не выявлено. К основным факторам, провоцирующим патологическое разрастание ткани, относятся:

  • генетическая предрасположенность;
  • аллергические реакции;
  • хронические инфекционные и воспалительные процессы в верхнечелюстных пазухах;
  • нарушения в анатомическом строении носа (искривления перегородки, узость носовых проходов);
  • травмы носовой области;
  • работа в запыленных помещениях, проживания в промышленных городах
  • плохие экологические условия;
  • работа с сыпучими материалами (бетон, мука, соль, известь);
  • длительное присутствие инородного тела в носовой области;
  • психосоматические расстройства.

Именно совокупность нескольких факторов и их длительное воздействие может спровоцировать полипозный гайморит. Обычно заболевание требует не только симптоматического лечения, а комплексного подхода направленного на устранение причин.

Симптоматика и диагностика

В случае расположения полипа не в области выхода, перекрытия  выводящего отверстия не происходит, и симптомы могут отсутствовать. Кроме этого, полипы могут длительное время не расти или временно приостановить свой рост, что также откладывает проявление симптомов.


На первых стадиях появления полипа в гайморовой пазухе пациент может не ощущать никакого дискомфорта, а само новообразование обнаруживается случайно при исследовании соседних отделов (КТ или рентгенография).

Только после того, как полипы в гайморовой пазухе разрастаются и выходят в носовую полость, могут проявляться следующие симптомы:

  • затруднение носового дыхания вплоть до полной заложенности носовых ходов;
  • отсутствие реакции организма на местные сосудосуживающие средства;
  • снижение или полная утрата обоняния;
  • обильные гнойные выделения из носа при присоединении инфекции;
  • ощущение инородного тела в носовых проходах;
  • общая слабость, головные боли, эмоциональные расстройства (нервозность, раздражительность).

Данные симптомы не дают основания однозначно поставить диагноз  полипа в гайморовой пазухе.  Для того, чтобы назначить необходимое лечение необходима консультация отоларинголога и соответствующая диагностика, которая включает:

  • сбор анамнеза, визуальный осмотр;
  • эндоскопический осмотр;
  • рентгенография гайморовых пазух с применением контраста в разных проекциях;
  • компьютерная или магниторезонансная томография.

К дополнительным методам обследования относятся консультации аллерголога и иммунолога, исследование функций дыхательной системы и аллергопробы.

Только после получения всех диагностических данных, их сопоставления с общим состоянием пациента, врач подбирает индивидуальную терапевтическую схему.

Лечение полипов в гайморовой пазухе

Если обнаружен полип верхнечелюстной пазухи, то лечение назначается врачом в индивидуальном порядке в зависимости от причины возникновения, наличия сопутствующих заболеваний, оценки предполагаемого результата и рисков выбранного метода терапии.

Локальное утолщение слизистой верхнечелюстной пазухи

Медикаментозная терапия

При диагностировании полипа на начальной стадии возможна успешная медикаментозная терапия, позволяющая избежать оперативного вмешательства, если же полипозные наросты перекрывают носовой просвет, то показано исключительно хирургическое лечение.

Медикаментозная терапия направлена на устранение воспалительного процесса и проведение ряда мероприятий, замедляющих рост полипа.


Препараты Действие Торговые названия
Антигистаминные средства Снимают воспаление и отек слизистой. ·         Эриус;

·         Тавегил;

·         Дезлоратадин.

Назальные кортикостероиды Снимают воспаление и отечность,  замедлятся рост новообразований. ·         Назонекс;

·         Фликсоназе;

·         Авамис.

Местные сосудосуживающие Снимают отечность, облегчают дыхание. ·         Назол;

·         Санорин;

·         Нафтизин.

Процедуры, способствующие выздоровлению, включают промывания носовых пазух.  Промывка носа специальными растворами позволяет очистить гайморовы пазухи от слизи и патогенной флоры, снять воспаление.

Применяются промывания:

  1. В домашних условиях с использованием Аквалора, Долфина, Физиомера, Мореназала, солевых растворов и травяных отваров.
  2. Аппаратные промывания в условиях медицинского учреждения («кукушка»), где применяются антисептические препараты (Фурацилин, Мирамистин, Риванол).

Подробнее об особенностях и методах очищения гайморовых пазух можно ознакомиться в статье «Промывания носа при гайморите: виды и рецепты»

Запрещается использовать горячие паровые ингаляции, поскольку это приводит к активному росту полипов и усилению гнойного процесса.


 Хирургическое лечение полипов

При сильном разрастании ткани врачом назначается оперативное удаление полипов в гайморовых пазухах.

Медикаментозная терапия и народные способы лечения не показывают эффективности, поскольку не могут уменьшить разросшуюся ткань. Для удаления новообразования могут быть использованы:

  • Эндоскопическое удаление микродерибером или шейвером. Данные инструменты предназначены специально для операций в полости носа и носоглотки, имеют сменные режущие насадки, которыми убирают новообразования.

Через режущую насадку также можно осуществдлять непрерывный отсос содержимого из пазухи. Это наиболее безопасный и надежный метод удаления, позволяющий осуществлять точный контроль над всеми действиями хирурга.

  • Лазерное удаление полипов оптимально при наростах небольшого размера. Под действием лазера содержимое образования исчезает, оставляя лишь пустую оболочку.
  • Удаление полипов специальной петлей. Является самой травматичной и малоэффективной процедурой, сопровождается сильными болевыми ощущениями у пациента и кровоточивостью.

У половины пациентов при своевременной и качественной терапии (медикаментозной и хирургической) возникают повторные новообразования. Поэтому крайне важны профилактические мероприятия по повышению общего иммунитета и использование эндоназальных (капель и спреев для носа) препаратов местного действия в течение длительного времени (обычно 2-3 месяца).

Видео в этой статье показывает ход эндоскопической операции по удалению полипа в гайморовой пазухе

Возможные осложнения

При частых рецидивах и сильном разрастании полипов,  могут развиться офтальмологические заболевания (конъюнктивит, кератит и др.).

Также возможно возникновение кистозного гайморита, который развивается при отсутствии лечения полипов. Кистозные новообразования возникают вследствие нарушения оттока слизи из гайморовых пазух (чему способствуют хронический полипозный процесс).

Ножка полипа  или полип может перекрывать выводное отверстие железы, вследствие чего формируется киста.  Следует понимать, что это заболевание устраняется исключительно хирургическим путем, при помощи операции Денкера или эндоскопии.

Разрастание полипов приводит к тому, что развивается полиповидное утолщение слизистой верхнечелюстной пазухи. Если не проводить своевременную терапию по удалению полипов и замедлению их роста, то слизистая стенка становится все толще,  объем пазухи  уменьшается.  Из-за нарушения функции пазухи, изменяется голос, замещается ткань слизистой. Более подробно об этом можно прочитать в статье Гипертрофический гайморит.

В ситуации, когда полипы не беспокоят, и не разрастаются их можно не удалять.

Кистозный гайморит, как и утолщение слизистой оболочки носа, имеют схожее лечение с полипозным гайморитом.

Оптимально проводить профилактические мероприятия по предотвращению развития полипозно-кистозного гайморита, периодически проходить соответствующие обследования. Медикаментозная терапия актуальна на начальных стадиях и при правильно подобранной схеме лечения поможет избежать операции и остановить рост новообразования. Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом полного устранения полипов из гайморовой пазухи, однако потребность в нем не всегда оправдана другими медицинскими показателями.

Заболевание является системным, с частыми рецидивами, поэтому диагностика и удаление полипов правой верхнечелюстной пазухи не гарантирует того, что полипы не появятся там вновь или, что этот процесс не возникнет с левой стороны.

Источник: larinot.ru

Что приводит к нарушению

Утолщение слизистой верхнечелюстной пазухиУтолщение становится закономерным продолжением частых простуд, инфекционных болезней, переохлаждений организма, проявлений аллергии. Развитию патологии способствует:

  • ринит;
  • хронический гайморит;
  • полипы;
  • травма;
  • чрезмерный прием лекарств, отрицательно влияющих на иммунитет;
  • острая нехватка витаминов и ослабление защитных сил организма;
  • врожденное/приобретенное искривление перегородки.

Воспаление верхнечелюстных пазух в каждом из этих случаев имеет свои особенности.

При рините, к примеру, процесс развивается не только в верхнечелюстной, но и в лобной полости, поражает область гортани, глотки. При обследовании выявляются изменения со стороны надкостницы, костей носовых раковин, причем, разрастание отмечается больше в нижней части носа. Утолщение слизистой оболочки ведет к ощущению полной непроходимости, а сосудосуживающие капли не дают положительного результата. Кроме того, пациенты отмечают ухудшение слуха, обоняния, качества сна.

Среди других провоцирующих факторов – развитие гнойного, гнойно-полипозного, некротического, пристеночного гайморита. Каждый из этих видов также имеет свои особенности. К примеру, в последнем случае происходит не только утолщение слизистой гайморовой пазухи, но и поражается слой, соединяющий ее с мышечной оболочкой. Его особенность в том, что содержимое не задерживается в полости, а стекает по задней стенке гортани. Пристеночное воспаление сопровождается болью в лобной части, ниже, возле глаз, причем, ощущения усиливаются при наклонах.

Причины утолщения слизистой верхнечелюстной пазухиПри этом человека не покидает ощущение, что в носу находится инородное тело, все время хочется чихнуть, а из-за постоянной заложенности больной старается дышать ртом, что приводит к фарингиту, ларингиту, трахеит, бронхиту, пневмонии и похожим нарушениям.

Гипертрофия, которая происходит в результате травмы, искривления перегородки, нарушения строения носовой полости, ведет к увеличению продукции секрета, затруднению дыхания при вдохе и выдохе. Человек испытывает:

  • головные боли;
  • дискомфорт в области верхней челюсти и крыльев носа;
  • ухудшение сна;
  • появление шума в ушах.

Ранее появившиеся выделения становятся мутными, приобретают белый цвет. Основным общим симптомом является бугристый вид слизистой, поскольку происходит активное образование шишковидных уплотнений. Все признаки более выражены на фоне слабого иммунитета, значительного недостатка витаминов.

Необходимая диагностика

Для того чтобы поставить точный диагноз, данные анамнеза и жалобы пациента должны быть дополнены результатами других методов обследования. Состояние проблемной зоны оценивается на основе результатов таких методов исследования, как:

  • рентгенография;
  • компьютерная томография;
  • риноскопия;
  • пункция.

С помощью используемых методов определяется локализация поражения – зона, где формируется наибольшее утолщение. Кроме того, взятый при пункции образец выделений направляется на исследование микрофлоры, чувствительности к действию антибиотиков.

Диагностика утолщения слизистой верхнечелюстной пазухиПрименение нескольких методов обследования дает возможность подробно рассмотреть исследуемый слой, процессы, которые там происходят. Компьютерная томография (КТ), к примеру, помогает не только увидеть разрастание слоя, но и оценить его высоту в различных местах, степень проходимости выводных протоков. При этом, место отека выглядит здесь как своеобразная полоска, расположенная пристеночно. Применяя КТ, можно заметить зону утолщения от нескольких миллиметров. Своей точностью этот метод выгодно отличается от рентгенографии.

По рентгеновскому снимку оценивают состояние исследуемого слоя на стадии активного набухания, а также уровень жидкости, причем, в зависимости от степени воспаления эта жидкость приобретает горизонтальное или вогнутое косое положение. Зона разрастания на снимке отражается в виде пристеночного затемнения, что свидетельствует о степени проходимости воздуха. Если причиной гипертрофии была травма, снимок покажет место перелома или трещины, отдельные фрагменты и их смещение.

Однако считается, что рентгеновский снимок не всегда дает полную картину и поэтому для получения более полной информации назначается компьютерная томография.

Для получения более полной картины процесса риноскопия проводится дважды: до и после закапывания в нос сосудосуживающего препарата. Выполняется процедура с использованием местного анестетика.

Источник: lorcabinet.ru

Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная и пристеночно-гиперпластическая формы хронического гайморита, несколько реже — катаральная, серозная, аллергическая, редко — холестеатомная, некротическая и озеноз-ная формы. Хроническое воспаление пазухи, как правило, является продолжением острого процесса, который у ряда больных многократно повторялся. Продолжение острого воспаления пазухиболее 3 нед следует считать затяжным, а если оно не заканчивается к концу 6-й недели, то процесс уже перешел в хроническую форму.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Характерным признаком экссудативных форм хронического гайморита является различного вида и качества отделяемое, чаще из одной половины носа, которое может быть в период обострения обильным, а в период ремиссии — незначительным. При гайморите гнойное отделяемое может быть густым или жидким, часто с запахом; слизисто-гнойное отделяемое плохо отсмаркивается, насыхает корками. Катаральный гайморит сопровождается обильными слизистыми тягучими выделениями, которые часто задерживаются в полости носа, подсыхают и образуют корки. При серозном и аллергическом гайморите обычно бывает жидкое серозное отделяемое, которое часто отходит порциями: скапливаясь в пазухе, оно быстро стекает в полость носа при определенных положениях головы. Иногда преобладающей жалобой является неприятный запах, ощущаемый самим больным.

На стороне пораженной пазухи, как правило, обоняние нарушено вплоть до аносмии, и оно обычно респираторного характера. При двусторонних хронических процессах в верхнечелюстных пазухах больные всегда жалуются на понижение обоняния.

Головная боль, ограниченная или диффузная, появляется обычно лишь при обострении процесса или затруднении оттока содержимого из пазухи. Во время ремиссии общее состояние и самочувствие больного остаются обычно вполне удовлетворительными, наступает определенное привыкание к патологическим явлениям и нарушениям функций носа; в этот период больные редко обращаются за помощью.

Обострение хронического процесса может сопровождаться повышением температуры тела, ухудшением самочувствия, появлением болезненной припухлости щеки и отека век, локальной или разлитой головной боли. Нередко в преддверии носа в связи с постоянным отделяемым кожа повреждается в виде трещин, мацерации, припухлости, мокнутия; иногда возможно экзематозное поражение.

При риноскопии проводят очистку и анемизацию слизистой оболочки носа распылением в полости носа 0,1 % раствора адреналина или ваткой, накрученной на носовой зонд.

После удаления отделяемого из-под средней раковины оно вновь может натекать из соустья с верхнечелюстной пазухой так же, как это бывает при остром гайморите. Вытекание содержимого из этой пазухи усиливается при наклоне головы в противоположную сторону так, чтобы выводное отверстие находилось внизу.

Индивидуальные анатомические особенности полости носа, такие как искривление и шипы носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, нередко затрудняют отток содержимого пазухи кпереди, в этом случае отделяемое стекает кзади, его можно видеть при задней риноскопии. Постоянно или периодически стекающее отделяемое раздражает слизистую оболочку, что вызывает ее гиперемию, воспалительную набухлость и гипертрофию. Утолщения слизистой оболочки в первую очередь возникают в среднем носовом ходе, затем распространяются на передний конец средней раковины и нижнюю раковину. Воспаление верхнечелюстной пазухи способствует образованию полипов, которые обычно исходят из среднего носового хода.

В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, как и у взрослых, является результатом острого заболевания. При этом аденоиды и аденоидиты играют выраженную отягощающую роль в этиологии и патогенезе гайморита. У детей наиболее часто встречаются катаральная, серозная и катарально-гнойная формы синуита, чисто гнойная форма бывает редко. Это объясняется, в частности, тем, что у детей лучше условия оттока из пазухи, чем у взрослых, так как выводное отверстие более широкое, обычно не бывает затрудняющих отток искривлений носовой перегородки. Слизистое или слизисто-гнойное отделяемое заполняет обычно всю полостьноса и стекает не только кпереди, но и в носоглотку, откуда оно может попадать в гортань и трахею, вызывая сухость, першение и кашель.

Особенностью заболевания в детском возрасте является более выраженная отечность слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев такая отечность сопровождает нарушение носового дыхания и стимулирует застарелый воспалительный процесс. Восстановление дыхания через нос в таких случаях приводит к нормализации слизистой оболочки пазухи. Хронический гайморит у детей часто обостряется; при этом нередко повышается температура тела, появляются общая слабость и утомляемость, иногда конъюнктивит, регионарный лимфаденит и часто головная боль.

В редких случаях при наличии зубных гранулем, кист и свищей в пазухе из клеток плоского эпителия может образоваться холестеатома; ее возникновение возможно при метаплазии цилиндрического мерцательного эпителия в плоский, что бывает также при эмпиемах пазухи, после обширных открытых травм. Длительное давление холестеатомы вызывает рассасывание костных стенок пазухи; чаще этому процессу подвергается медиальная стенка. Холестеатома может распространяться на область решетчатого лабиринта. Нагноившаяся холестеатома вызывает вокруг себя некротический распад тканей.

Следует иметь в виду, что холестеатомно-казеозные массы Могут покрывать распадающуюся опухоль или быть проявлением грибкового поражения пазух.

Истинные, или ретенционные, кисты пазухи образуются в результате закупорки слизистых желез при набухании слизистой оболочки. Такая киста имеет внутреннюю выстилку из цилиндрического или кубического эпителия. Кроме ретенционных, в пазухе могут образовываться и псевдокисты, возникающие в толще слизистой оболочки при скоплении отечной жидкости; обычно это серозная жидкость янтарного цвета.

Эти кисты чаще очень мелкие, появляются при любом хроническом процессе в пазухе, однако в ряде случаев достигают значительных размеров и отличаются от истинных лишь отсутствием внутренней эпителиальной выстилки. Основным симптомом кисты пазухи является головная боль. В отдельных случаях имеется слизистое или серозное отделяемое как следствие продолжающегося катарального или серозного гайморита. Иногда может наблюдаться периодическое обильное кратковременное истечение жидкости из одной половины носа, что указывает на спонтанное опорожнение кисты. Длительное давление кисты на стенки пазухи вызывает рассасывание кости вплоть до образования костного дефекта, чаще медиальной или передней стенок пазухи. С помощью простой и особенно контрастной рентгенографии киста пазухи легко диагностируется.

Диагностика при хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи основывается на данных анамнеза, жалоб, осмотра и таких методов исследования, как обзорная рентгенография околоносовых пазух носа, диагностический прокол пазухи, а при неясной картине заболевания — контрастная рентгенография, компьютерная томография. Патологическое отделяемое из носа и пазухи (взятое при пункции) направляют на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В среднем и старшем детском возрасте диагностические и лечебные пункции верхнечелюстных пазух также применяют достаточно широко. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи нужно дифференцировать от этмоидита и фронтита, в очень редких случаях — от сфеноидита. Нередко диагностируется сочетание этих заболеваний, особенно гайморита и этмоидита на одной стороне. У взрослых необходимо исключить одонтогенную природу заболевания, особенно при наличии гнойного процесса в корнях 4, 5, 6 верхних зубов, верхушки которых находятся непосредственно под дном верхнечелюстной пазухи.

К о н с е р в а т и в н ы е м е т о д ы л е ч е н и я. Лечение хронического воспаления верхнечелюстных пазух по возможности следует начинать с устранения причин заболевания; в последующем применение консервативной терапии, как правило, предшествует радикальным хирургическим вмешательствам. При одонтогенных гайморитах вначале следует санировать зубы, после чего консервативное лечение может быть эффективным. Следует иметь в виду, что радикальная операция на пазухе не приведет к излечению, если не устранена причина заболевания. В детском возрасте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же — необходимо санировать носоглотку, а затем проводить лечение гайморита. В тех случаях, когда воспаление верхнечелюстной пазухи сопровождается полипозным процессом в полости носа при отсутствии полипов в пазухе, вначале удаляют из носа полипы, а затем проводят консервативное лечение гайморита. Целесообразность такой тактики объясняется тем, что лишь одна закупорка выводного отверстия пазухи и даже только ухудшение его дренажной функции, что бывает при полипозе носа, является достаточной причиной, чтобы вызвать и поддержать воспалительный процесс в пазухе.

Различные формы хронического гайморита требуют индивидуального лечебного подхода. Как правило, вне обострения общая антибактериальная терапия не показана, в период обострения ее назначают в соответствии с чувствительностью микрофлоры в комбинации с другими лечебными мерами.

При хроническом гнойном гайморите лечение следует начинать с консервативных методов, среди которых наиболее эффективна пункция пазухи с промыванием одним из дезинфицирующих растворов (раствор фурацилина или перманганата калия, диоксидина и др.) и введением в пазуху раствора антибиотика широкого спектра действия (например, антибиотик цефалоспоринового ряда).

Вместе с раствором антибиотика в пазуху вводят раствор ферментов, оказывающих протеолитическое действие (трипсин, химотрипсин). К этому раствору можно добавить 2 мл суспензии гидрокортизона или раствора преднизолона, если нет противопоказаний к названным или другим применяемым кортикостероидным препаратам. Особенно нужно контролировать переносимость больным антибиотиков. Пункции проводят обычно через день, а при небольшом количестве гноя — через 2—3 дня. Общее количество пункций на курс лечения 7-10.

Широкое распространение нашел беспункционный метод аспирации содержимого из околоносовых пазух, промывания их дезинфицирующими растворами и введения в пазухи лекарственных веществ, который осуществляют с помощью синус-катетера «ЯМИК» Маркова—Козлова (рис. 6.10).

Это устройство позволяет создать в полости носа отрицательное давление, изменением которого можно удалять из всех околоносовых пазух патологический секрет, а также вводить в них препараты в диагностических и лечебных целях.Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой — проксимально в преддверии носа, от каждого из баллонов отходит

Синус-катетер «ЯМИК»

Рис. 6.10.

Синус-катетер «ЯМИК»

.

трубка, снабженная клапаном. Между баллонами на поверхности синус-катетера открывается отверстие третьей трубки, через которую аспирируется воздух из полости носа, благодаря чему там создается отрицательное давление. С помощью шприца отсасывается патологический секрет из пазух, а затем они могут быть заполнены лекарственным веществом или контрастным раствором.

Одновременно с лечением пункциями или синус-катетером назначают курс УВЧ- или СВЧ-терапии на область пораженной пазухи; общее количество сеансов не более 15. Противопоказаниями к этому виду лечения являются высокие цифры артериального давления, опухолевые заболевания, плохая переносимость физиотерапии.

Назначают также сосудосуживающий препарат по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день; лучше вводить длительно действующие препараты (галазолин, отривин, нафтизин и др.), а также такие как ринопронт, судафед. Курс лечения сосудосуживающими каплями равен 7—10 дням, но он не должен продолжаться более 2 нед, так как длительное и частое медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки носа приводит к ослаблению сосудистого тонуса; при этом слизистая оболочка становится кровенаполненной и поэтому утолщенной, что ухудшает носовое дыхание. Кроме того, длительное применение препарата может вызвать сенсибилизацию к нему и в дальнейшем возможна местная и общая аллергическая реакция.

В ряде случаев пазуху промывают через тонкую полиэтиленовую трубку, которую вводят в пазуху через толстую иглу при первой пункции и оставляют ее в пазухе на весь курс лечения (шунтирование пазухи). Наружный конец этой трубки короткий, его сворачивают в виде кольца и укладывают в преддверии носа после каждого промывания. Иногда в пазуху вводят препараты пролонгированного действия, например хинозоловую пасту (хинозола 0,1г, гидрокортизона 0,1 г, бальзама Шостаковского 20 г), вводимую теплой и оказывающей лечебное воздействие в течение 6—7 дней. Результаты лечения оценивают по исчезновению симптомов заболевания; основным показателем выздоровления является прекращение образования гноя в пазухе. Если при последних двух пункциях промывнаяжидкость оказывается чистой, значит, курс лечения вполне эффективен. Через 2—3 нед пациента нужно осмотреть для исключения рецидива заболевания. В тех случаях, когда после 5— 6 промываний через день в пазухе все еще образуется гной, продолжать курс консервативного лечения, как правило, нецелесообразно, так как в слизистой оболочке пазухи наступили грубыеморфологические изменения и консервативные меры в лучшемслучае несколько уменьшат на короткий период активность патологического процесса. Неэффективность консервативной терапии при хроническом гнойном гайморите служит показанием к назначению радикальной операции на верхнечелюстной пазухе.

При катаральной, серозной и вазомоторной формах гайморита основу лечения также составляют пункции (или применение синус-катетера «ЯМИК» Маркова—Козлова) и промывания пазухи, однако вводить в нее нужно не антибактериальные препараты, а вяжущие вещества, такие как 3 % раствор колларгола или протаргола или стероидные препараты — гидрокортизон или преднизолон вместе с антигистаминными, например димедролом, супрастином и др. Нередко все-таки приходится прибегать к относительно небольшому хирургическому вмешательству — эндоназальному вскрытию верхнечелюстной пазухи. Создание хирургическим путем широкого искусственного соустья нижнего носового хода с пазухой обеспечивает свободный дренаж пазухи и ее хорошую аэрацию. Только эти факторы дают выраженный оздоровляющий эффект; кроме того, наличие широкого соустья позволяет свободно воздействовать на слизистую оболочку пазухи вяжущими, слабокоагулирующими (3—5 % растворы фосфата серебра), гормональными и другими препаратами. При вазомоторно-аллергической форме гайморита, кроме указанного лечения, показана общая противоаллергическая терапия.

При полипозной, гнойно-полипозной и пристеночно-гиперпластической формах гайморита, как правило, необходимо радикальное хирургическое вмешательство, после которого рекомендуется консервативная терапия для предупреждения рецидива полипоза. Она включает эндоназальный электрофорез хлорида кальция, периодический прием вяжущих средств, а при выявлении признаков аллергизации — противоаллергическое лечение. Всех больных хроническим синуитом необходимо брать под динамическое наблюдение.

Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи обусловливается симптоматикой. Небольшие кисты, особенно псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнаруживают чаше всего случайно при обследовании. В специальном лечении они обычно не нуждаются; больного нужно взять под наблюдение. При динамическом наблюдении ложные кисты обычно исчезают. Однако истинные кисты в отличие отложных имеют внутреннюю эпителиальную выстилку с одноклеточными железами, поэтому они постепенно увеличиваются и никогда не исчезают. Большие кисты, давящие на стенки пазухи и сопровождающиеся головной болью, нарушением носового дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно удалять.

Холестеатомные, казеозные и некротические гаймориты требуют хирургического лечения, при котором патологические ткани полностью удаляют. Нередко такие процессы вызывают ухудшение общего состояния, что требует правильной оценки и назначения соответствующей терапии.

Х и р у р г и ч е с к и е м е т о д ы л е ч е н и я . Операциина верхнечелюстной пазухе осуществляют двумя подходами — внутриносовой (эндоназальный) и вненосовой (экстраназальный).

Эндоназальный подход не позволяет полностью осмотреть пазуху и радикально удалить патологические ткани, с его помощью можно лишь вскрыть медиальную стенку пазухи и сделать в ней отверстие для свободного оттока содержимого и аэрации. Предлагается и другой эндоназальный подход: удаление переднего конца средней раковины и расширение соустья верхнечелюстной пазухи с носом. При этом имеется в виду, что за счет освобождения соустья улучшится естественный дренаж пазухи и наступит выздоровление. Вненосовой подход обеспечивает наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, поэтому такая операция называется радикальной.

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи проводят после предварительного аппликационного обезболивания и анемизации слизистой оболочки нижних и средних отделов полости носа 2 % раствором лидокаина и 0,1 % раствором адреналина. Носовым расширителем с удлиненными браншами, введенными в нижний носовой ход, нижнюю носовую раковину смещают кверху; при этом она надламывается у места прикрепления к латеральной стенке полости носа и удерживается слизистой оболочкой. Таким образом осуществляется доступ к латеральной стенке нижнего носового хода. В переднем отделе этой стенки острым долотом сразу через все слои выкраивают округлое отверстие размером 2×2 см. Костной ложкой края этого отверстия расширяют и сглаживают, щипцами удаляют

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе

Рис. 6.11.

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе

(по Кол дуэллу—Л юку).

1— анестезия и разрез слизистой оболочки преддверия рта и надкостницы; 2 — резекция передней костной стенки пазухи; 3 — хирургическое соустье между пазухой и полостью носа.

по возможности патологическое содержимое пазухи, нижнюю носовую раковину смещают книзу и устанавливают на место.

Радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе обычно выполняют по методу Колдуэлла—Люка под местным или общим обезболиванием (рис. 6.11). В преддверии полости рта под верхней губой делают горизонтальный разрез по передней складке губы на 2—3 мм выше и параллельно верхнему краю десны. Разрез до кости начинают, отступив 4—5 мм от уздечки, и продолжают до 7-го зуба; в среднем длина разреза 5— 6 см. Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажения клыковой ямки, в области которой долотом и костными щипцами вскрывают пазуху. Отверстие в костной стенке расширяют до 3—4 см в диаметре, оставляя неповрежденной кость вблизи корней зубов, после чего костной ложкой выскабливают обычно всю слизистую оболочку пазухи. Затем в пределах нижнего носового хода с помощью долота со стороны пазухи делают отверстие в медиальной стенке размером 2×3 см.

Чаще всего при показаниях к радикальной операции на верхнечелюстной пазухе необходимо и вскрытие клеток решетчатого лабиринта, поэтому производят одномоментно операцию на решетчатой кости и верхнечелюстной пазухе. Такое совмещение операций обусловлено тем, что доступ к решетчатому лабиринту через пазуху выполнить значительно легче, чем через нос. Носовыми или окончатыми щипцами через верхнечелюстную пазуху в области ее внутреннего верхнего угла вскрывают медиальную стенку этой пазухи, которая является латеральной стенкой решетчатого лабиринта, после чего разрушают стенки клеток решетчатой кости и удаляют все патологические ткани. Операцию заканчивают введением в пазуху и в область решетчатого лабиринта одного длинного, пропитанного йодоформом или гемостатической пастой тампона, конец которого выводят через отверстие (контрапертуру) в нижний носовой ход и через преддверие носа наружу. Вместо марлевого тампона в пазуху можно ввести специальный резиновый (латексный) раздувной баллон (по Д.С.Огородникову), который значительно уменьшает по сравнению с марлевым развитие микрофлоры в пазухе в первые сутки после операции, что улучшает заживление. Тампон удаляют на следующий день. После операции больной находится в стационаре в течение недели; за это время пазуху промывают через контрапертуру 2—3 раза. Больной чаще всего не нуждается в общей антибактериальной терапии, однако при высокой температуре ее назначают наряду с антигистаминными и болеутоляющими средствами. На амбулаторном лечении больной остается еще в течение 10—12 дней

Источник: xn--80ahc0abogjs.com