Добрый день! В дестком возрасте мне был не качественно пролечен зуб (верхняя челюсть, правая сторона, 6 зуб рядом с гайморовой пазухой), в ходе лечения полностью удалён нерв и каналы залечены веществом из-за которого по прошествии многих лет оказалось невозможным дальнейшее лечение данного зуба. Также хочу отметить, что около корня данного зуба с помощью рентгена была обнаружена киста, лечение которой ,как мне сказали в то время, было не обязательным и киста могла пройти сама по себе. Недавно после не успешного лечения данного зуба мне предложили его удалить, на что я согласился. Зуб по частям доставали из десны, т.к. он имел очень хрупкие и остекляневшие стенки, корень пришлось пилить на 3 части и по частям доставать, немного была задета десна. В итоге зуб был удалён, были наложены швы на пораженную область десны, которые по прошествию нескольких дней были сняты. Через несколько дней после снятия швов я начал ощущать, что при полоскании рта часть жидкости выходит из правого носового прохода.


связи с данной ситуацией я снова обратился к хирургу, он попросил меня сделать носовую пробу, но почувствовать что-то конкретное мне не удалось, хирург посоветовал подождать какое-то время и сказал, что возможно перфорация закроется, если же перфорация не закроется, то придётся делать пластику соустья. Через несколько дней у меня появились первые симптомы гайморита и я снова обратился к хирургу и он мне закрыл перфорацию веществом со специфичным запахом и направил в ЛОР отделение, там мне провели пунктирование пазухи и вставили катетер, также были выписаны следующие медикаменты: Ровамицин, Ксизал, Синупрет, носовые капли Ринофлумицил, Полидекса и средство для промывания носа Долфин. В течении 10 дней я должен был ходить в ЛОР отделение на промывание пазухи через катетор и "Кукушку" каждый день, кроме того дома 2 раза в день сам промывал Метрогилом пазуху с помощью шприца 20мл, принимал все медикаменты и промывал нос Долфином, но по прошествию 10 дней у меня осталось отделимое с некоторым количеством гноя. Хирург-стоматолог говорит, что как только я избавлюсь от гноя, он проведёт пластику соустья, но о конкретных сроках в ЛОР отделении мне не могут сказать, доктор из ЛОР отделения считает что, если в данный момент мне провести пластику соустья, то она обязательно не приживётся и под влиянием гноя разойдётся. Мне кажется что отделимое с гноем может идти очень долгое время, так как имеется перфорация и вся микрофлора из ротовой полости попадает в пазуху. Уважамый Константин Александрович! Подскажите правильно ли проходило и проходит моё лечение? Каким образом мне лучше всего поступить в данной ситуации? необходимо ли кроме ЛОР лечения параллельно наблюдаться у хирурга-стоматолога и возможно промывать/санировать ежедневно ротовую полость?

Источник: health.mail.ru

Прободение дна верхнечелюстного синуса, его причины


Болит верхний коренной зубИз всего верхнего зубного ряда наиболее близко к верхнечелюстным синусам располагаются малые и большие коренные зубы (премоляры и моляры) и зубы мудрости. К перфорации может предрасполагать не только корень большой длины, но и наличие кисты, пародонтита, периодонтита или более разреженное строение костной ткани верхней челюсти. В этих случаях перфорация происходит даже без особого усилия, без вины стоматолога.

Осложнение может случиться при эндодонтическом лечении (санация зуба при глубоком кариесе), при удалении зуба или его корня, при имплантации. Если необходимо удалить зуб, корень которого выходит в гайморову пазуху, то перфорация возникнет неизбежно. Важно производить «обычное удаление» целиком, делать его профессионально, без перелома и фрагментации корня. Если же это не удается, то есть риск проталкивания кусочка корня в полость синуса, что еще более усугубляет ситуацию.


При проведении эндодонтического лечения моляров и зубов мудрости прободение дна гайморовой пазухи может произойти при манипуляциях внутри корня. Его пробивание, в сочетании с повреждением дна синуса, возможно при усиленном пломбировании канала, при установке металлического штифта, производимого с физическим усилием. В этих случаях раздробленный корень и частицы пломбировочного вещества всегда попадают в гайморову пазуху.

При зубном эндопротезировании осложнение происходит, когда стоматолог неправильно рассчитал глубину вживляемого импланта, не принял во внимание дистрофические изменения костной ткани после удаления зубов мудрости или моляров. Еще одна причина перфорации – это резекция корня при лечении нагноившейся кисты без учета высоты альвеолярного отростка.

Клиническая картина

Удаление верхнего зубаОчень важно сразу распознать произошедшее. Клиническая картина перфорации появляется в первые же минуты, когда пациент еще находится в стоматологическом кресле. При удалении моляров или зубов мудрости из широкой лунки начинает вытекать пузырящаяся кровь, при выдохе через нос количество воздушных пузырьков увеличивается.

Человек не может надуть щеку на стороне прободения, так как воздух через раневой канал уходит в пазуху и далее в нос. Голос меняется, становится глуховатым и гнусавым. Из носовой полости на стороне повреждения вытекают кровянистые выделения. Если пациент дышит носом, то он чувствует попадание воздуха в рот.

Диагностика вида перфорации и терапия


Далее необходимо определить, попало ли инородное тело в полость синуса. Делать это нужно немедленно с помощью компьютерной томограммы или серии рентгеновских снимков, которые выявят степень сложности перфорации. Если она окажется простой, то квалифицированный врач-стоматолог в этот же день ушивает дефект путем закрытия его слизисто-надкостничным лоскутом или применяет тампонаду раны с помощью йодных тампонов и сшивает края десны.

Тактика операции решается строго индивидуально. Далее назначаются антибиотики и симптоматическое лечение, и весь послеоперационный период больной наблюдается у стоматолога амбулаторно.

Если произошло проникновение инородного тела в гайморову пазуху, то необходимо лечение в специализированном стоматологическом или челюстно-лицевом отделении стационара. Больному назначают антибактериальную терапию и отправляют на госпитализацию для вскрытия и санации полости пазухи.

Одонтогенный гайморит

Независимо от того, какого вида случилось прободение, в гайморову пазуху всегда попадает инфекция. Она бактериального происхождения, особенно если в синус попали частички кариозного зуба мудрости или моляров. В этих ситуациях пациент абсолютно не застрахован от осложнений перфорации: гайморита, потери здоровых моляров и зубов мудрости, формирования абсцессов и флегмон, остеомиелита верхней челюсти и воспаления мозговых оболочек.

Из них гайморит – самое частое осложнение, проявляющееся характерными симптомами. Повышается температура тела до фебрильных цифр (выше 38 градусов), развивается интоксикация и болевой синдром с иррадиацией боли в лоб и особенно в верхнечелюстную область, беспокоит чувство сильного давления в пазухах и обильное гнойное отделяемое из носа, стекающее также в глотку по задней глоточной стенке.


Лечение одонтогенного гайморита должно быть своевременным и комплексным с применением антибактериальных и симптоматических препаратов.

Случаи, когда гайморовы пазухи могут пострадать при лечении и протезировании зубов, не являются редкими. Что делать, чтобы избежать перфорации и дальнейших осложнений, может решить только квалифицированный врач. Пациент же должен неукоснительно выполнять все его назначения.

Источник: antigaimorit.ru

Перфорации дна верхнечелюстных пазух возникают в основ­ном, как осложнение при удалении верхних боковых зубов. Этому способствует ряд факторов. Известно, что корни первого, второго и третьего моляров, а также второго и реже первого премоляров располагаются в границах дна верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев между ними и дном пазухи имеется сравнительно толстый слой костной ткани, достигающий до 1 см толщины. В других случаях между верхушками корней указанных зубов и дном верхнечелюстной пазухи располагается слой кости незначитель­ной толщины (до 1 мм), а иногда корни зубов, чаще первого и второго моляров вдаются в него, образуя на дне пазухи выбуха­ния, покрытые лишь слизистой оболочкой, что встречается в 40-50% случаев.


Наиболее часто в непосредственной близости с дном верхне­челюстной пазухи находится первый моляр, за ним следует вто­рой моляр, затем зуб мудрости. Указанные соотношения под­тверждаются клиническими исследованиями: перфорации наблю­даются чаще при удалении первых моляров, хотя нельзя не учесть тот факт, что удаление первых моляров более распространено по сравнению с другими зубами.

Следовательно, анатомо-топографические взаимоотношения корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи являются одним из основных предрасполагающих факторов для возникновения пер­фораций дна пазухи.

Другим важным моментом в этом отношении является истон­чение костного слоя между дном верхнечелюстной пазухи и вер­хушками соответствующих зубов, а иногда и полная резорбция его вследствие развития патологического процесса в периапикаль-ной ткани этих зубов (при граиуломатозном, гранулирующем пе­риодонтитах, а также при кистогранулеме).

Таким образом, при предрасполагающих к тому анатомотопо-графических условиях в виде тонкого костного дна верхнечелюст­ной пазухи или полного отсутствия его, а также при истончении или полной резорбции дна при патологических околоверхушеч- ных процессах даже несложное удаление зуба может привести к вскрытию верхнечелюстной пазухи. Иногда перфорация дна па­зухи возникает в момент выскабливания патологически изменен­ных тканей из лунки удаленного зуба вследствие разрыва слизи­стой оболочки дна пазухи. Поэтому кюретаж лунки удаленного зуба следует проводить осторожно.


Изучение внутриротовых рентгенограмм области верхних бо­ковых зубов дает представление о взаимоотношении их с дном верхнечелюстной пазухи. Обычно на рентгенограммах корни этих зубов накладываются на дно верхнечелюстной пазухи, которое изображено в виде дугообразной линии, обращенной выпуклостью книзу. Однако это не значит, что таково их действительное соот­ношение, так как при этом имеет значение направление централь­ного пучка рентгеновских лучей. Наблюдения показывают, что если в области верхушек корней, проецирующихся на дно верхнечелюстной пазухи, отмечается наличие периодонтальной щели, то между этими верхушками корней и дном пазухи имеется слой кости. Следовательно, в этом случае, при правильной техни­ке удаления зуба перфорация дна пазухи не возникает. Если рент­генологически отсутствует периодонтальная щель у верхушек этих зубов, можно предполагать, что корень зуба контактирует со слизистой оболочкой дна верхнечелюстной пазухи и даже при осторожном удалении зуба может возникнуть разрыв слизистой и перфорация пазухи. Однако подобная рентгенологическая кар­тина наблюдается также при наличии радикулярной кисты верх­ней челюсти, что необходимо дифференцировать.


Нельзя иключить возможность перфорации верхнечелюстной пазухи в результате грубого травматичного удаления соответст­вующих зубов даже при наличии костного слоя между корнем зуба и дном пазухи. Возникновение сообщения с верхнечелюст­ной пазухой возможно и при различных оперативных вмеша­тельствах на альвеолярном отростке верхней челюсти, таких как удаление ретинированного зуба, секвестрэктомия, цистотомия или цистэктомия и др. Однако при планировании таких операций не­обходимо учитывать возможность вскрытия верхнечелюстной пазухи и планировать способ одновременного его устранения.

В практике хирурга-стоматолога перфорация верхнечелюстной пазухи при удалении зубов встречается редко, хотя в сумме коли­чество больных, поступающих в лечебные учреждения с этим ос­ложнением, сравнительно велико.

Своевременная диагностика перфораций верхнечелюстной па­зухи в момент удаления зуба имеет большое значение. Принятие ряда терапевтических мероприятий позволяет предупредить вос­паление интактной пазухи и устранить возникшее сообщение ее с полостью рта.

Одним из основных симптомов смежей перфорации верхнече­люстной пазухи является прохождение воздуха, через образовав­шееся отверстие в лунке зуба, на что указывает сам больной по­сле удаления зуба. Иногда из лунки удаленного зуба появляется пенистая кровь или кровотечение из соответствующего носового хода. У части больных меняется звучность произношения (тембр голоса).


Осмотр лунки удаленного зуба дает указание на имеющуюся перфорацию дна верхнечелюстной пазухи лишь при больших де­фектах, когда лунка зияет и кровяной сгусток в ней отсутствует. При осторожном зондировании лунки обнаруживается отсутствие костного дна ее, при этом не рекомендуется вводить глубоко инст­румент, чтобы не увеличить размеры дефекта слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи и не инфицировать ее. То же самое относится и к диагностическому промыванию пазухи антисепти­ческими растворами.

Для диагностики перфорации верхнечелюстной пазухи важное значение имеет следующий прием: зажав пальцами нос больного, предлагаем осторожно выдыхать воздух, при этом воздух устрем­ляется через естественное отверстие (ostium maxillae) в верхне­челюстную пазуху, и если есть перфорация дна последней, воз­дух, через нее проходит в полость рта. Это отмечается по харак­терному звуку, одновременно из лунки удаленного зуба вместе с кровью выходит воздух (пенистая кровь). Если края перфориро­ванной слизистой оболочки пазухи успели между собой склеиться, этот симптом может не наблюдаться.

Описанный диагностический прием имеет некоторое профи-лактическое значение, поскольку вместе с воздухом удаляются сгустки крови из верхнечелюстной пазухи, что исключает загни­вание и инфицирование их. Пропускание воздуха в обратном на­правлении, т. е. из полости рта через сообщение в верхнечелюст­ную пазуху, осуществляемое надуванием щек, не рекомендуется, так как вместе с воздухом и слюной из полости рта в пазуху мо­жет проникнуть патогенная флора и обусловить ее воспаление.


Согласно исследова­ниям Г. Б. Трошковой (1987), развитие перфоративного гайморита можно представить схема­тически так:

1) в первые 40 ч после удаления зуба и перфорации пазухи развивается отек сли­зистой оболочки (ОСО) без выраженной ин­фильтрации лейкоцитами;

2) в течение 3-14 су­ток: выраженный ОСО, преобладание нейтрофильной инфильтрации, на отдельных участках слизистой оболочки отсутствие эпителия, массивные наложения детрита;

3) в период от 2 недель до 2 месяцев: умеренный ОСО; собст­венный слой оболочки на отдельных участках представлен грануляционной тканью, в толще его, вокруг сосудов и протоков слизистых желез скопления клеточных элементов (преимуще­ственно плазматических клеток с примесью
лейкоцитов);

4)в период от 2 до 4 месяцев: пре­обладает фиброз стромы, в отдельных участках очаговая инфильтрация нейтрофилами и пла­зматическими клетками; дефекты эпителиаль­ного пласта и участков переходного эпителия;

5)после 4 месяцев: фиброз стромы, участки трансформации мерцательного эпителия в пло­ский; в строме отдельные скопления нейтро-
фильных лейкоцитов по типу микроабсцессов.

При инфицировании верхнечелюстной пазухи через 2-3 дня развиваются типичные острые воспалительные явления, выра­жающиеся в появлении сильных болей в области верхней челюсти и половины головы с закладыванием соответствующего носового хода, отеком и гиперемией слизистой оболочки средней и ниж­ней носовых раковин, выделением гноя из носового хода и лунки удаленного зуба. Повышается температура тела до 38°, появля­ется общая слабость, бессоница, возникают отклонения от нормы в гемограмме и пр. На рентгенограмме отмечается интенсивное затемнение соответствующей верхнечелюстной пазухи. Внутриротовые рентгенограммы области удаленного зуба не всегда выяв­ляют наличие перфорации верхнечелюстной пазухи вследствие наложения костной ткани других участков лицевого скелета и имеет лишь подсобное значение.

Некоторые диагностические особенности имеют перфорации верхнечелюстной пазухи при наличии воспалительного процесса в ней. Это относится к одонтогенным формам, которые могут про­текать остро или скрыто, приобретая с самого начала хрониче­ское течение.

При остром одонтогенном гайморите удаление зуба нередко сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи. «Причинный зуб в этих случаях являлся как бы пробкой, закрывающей дно пазухи. Сообщение с ней обнаруживается сразу, из лунки обиль-новыделяется гной. Зондирование и промывание пазухи антисеп­тическими растворами через лунку удаленного зуба не являются противопоказанными и часто служат лечебным мероприятием, при этом промывная жидкость выделяется в нос через естествен­ное соустье. Отмечается также прохождение воздуха через лунку зуба из полости рта в нос и обратно.

При наличии хронического гайморита из перфорационного от­верстия в лунке удаленного зуба также большей частью выделя­ется гной. Зондирование и промывание пазухи пригодно как ди­агностическое средство. Иногда при зондировании ощущается вместо полости своеобразное сопротивление мягких тканей, что бывает характерным при наличии в верхнечелюстной пазухе полипозных разрастаний. Последние иногда закрывают место пер­форации пазухи, создавая видимость отсутствия сообщения с по­лостью рта. Рентгенологическое обследование показывает затем­нение соответствующей верхнечелюстной пазухи, контрастная рентгенограмма уточняет диагноз.

Контрастная рентгенография верхнечелюстных пазух произво­дится с введением через перфорационное сообщение в пазуху контрастной массы (иодолипола). Чтобы последний не вытекал через дефект в полость рта, на время рентгенографии свищ там­понируют марлевым или ватным тампоном.

Вскрытие верхнечелюстной пазухи в отдельных случаях со­провождается проникновением в нее удаляемого корня или даже зуба. В основном такое осложнение возникает вследствие погреш­ностей техники операции удаления зуба. В результате наступает инфицирование бывшей до этого здоровой пазухи.

В заблуждение могут ввести случаи, когда при удалении зуба образуется сообщение не с верхнечелюстной пазухой, а с около­корневой кистой, оттеснившей пазуху. Из лунки начинает выде­ляться опалесцирующая жидкость с кристаллами холестерина, которые легко определяются на глаз. При нагноившейся кисте вы­деляется гной. Зондирование полости кисты, когда она достигает больших размеров за счет оттеснения верхнечелюстной пазухи, значение для дифференциального диагноза не имеет. При про- мывании кисты, если нет других повреждений ее оболочки, жид­кость не проникает в полость носа. Прокол верхнечелюстной па­зухи через нижний носовой ход в случаях, когда киста оттесняет верхнечелюстную пазуху в сторону носовой стенки, может пове­сти к диагностической ошибке, так как игла, прокалывая одно­временно и прилегающую к стенке пазухи оболочку кисты, попа­дают в кистозную полость. Промывная жидкость при этом будет выделяться через отверстие на месте лунки удаленного зуба в по­лость рта, как и при перфорации Дна пазухи.

Диагностическое значение имеют рентгенограммы верхнече­люстной пазухи во фронтальной и боковой проекциях, а также внутриротовые. На рентгенограмме во фронтальной проекции обнаруживается купол кисты, в той или иной мере оттеснившей дно верхнечелюстной пазухи. Если граница между ними не ясна, производится рентгенография с предварительным введением конт­растного вещества (иодолипола) через перфорационное отверстие в лунке удаленного зуба или прокол носовой стенки пазухи в ниж­нем носовом ходе. Это позволяет четко дифференцировать не только кисту от верхнечелюстной пазухи, но и определить состоя­ние слизистой оболочки пазухи, что имеет важное значение в вы­боре метода последующего лечения.

На внутриротовой рентгенограмме четкая светлая линия, об­ращенная выпуклостью книзу, соответствует границе дна верхне­челюстной пазухи, околокорневая киста, наоборот, отграничива­ется линией, обращенной выпуклостью кверху.

Лечение перфорации дна верхнечелюстной пазухи, возникшей в результате удаления зуба, стоит в тесной связи с состоянием самой пазухи. Если вскрытие последней произошло у лиц без при­знаков патологического состояния ее, то задача врача состоит не только в устранении перфорации, но и предупреждении развития воспаления верхнечелюстной пазухи. В этих случаях необходимо заботиться о сохранении образовавшегося в лунке удаленного зуба кровяного сгустка и предупредить механическое поврежде­ние или инфицирование его. В нижнюю треть лунки (вход в лун­ку) вводится небольшая полоска иодоформной марли, чтобы не мешать выполнению верхнего отдела кровяным сгустком. Обычно тампон, пропитанный кровью, хорошо удерживается в устье лун­ки без фиксации, если же выпадает, то укрепляется либо путем наложения узловатых швов (из кетгута, шелка) на десну вести­булярной и небной стороны лунки, либо проволочной лигатурой, в виде восьмерки охватывающей два соседние зуба по краям де­фекта. Тампон следует держать в лунке не менее 6-7 дней, когда наступает частичная организация кровяного сгустка и появляют­ся грануляции. Ранняя смена его может привести к травме и ин­фицированию сгустка и способствовать образованию сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта.

В ряде случаев, когда тампон фиксировать не удается, показа­но изготовление из пластмассы седловидной защитной пластинки на альвеолярный отросток в области дефекта, который с помощью кламмеров укрепляется на соседних зубах. При пользовании сед­ловидной пластинкой разобщается верхнечелюстная пазуха от полости рта, что способствует заживлению перфорации дна па­зухи.

Пластическое закрытие перфорационного от­верстия местными тканями без вмешательства на верхнечелюстной пазухе показано в следую­щих случаях:

1) при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свище­вого хода на месте прободения верхнечелюстной пазухи без явлений гайморита;

2) при хрониче­ском неполипозном гайморите, сопровождающемся только утолщением слизистой оболочки пазухи (что определяется рентгенографией с применением контрастного вещества);

3) при отсутствии изменений функциональной мо­бильности холодовых рецепторов кожи скуло­вой области.

Иногда возможно провести пластическое закрытие образовав­шегося отверстия. Наиболее простым и доступным методом яв­ляется сближение лоскутов, образованных рассечением десны по обоим краям лунки в небную и щечную сторону. При небольшом натяжении лоскутов можно снять выступающие участки альвеолы и соединить швами края лоскутов. Однако чаще требуется удале­ние значительной части кости альвеолы, что ведет к увеличению размеров дефекта и является отрицательным моментом.

Индивидуально по показаниям проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития воспа­лительного процесса в пазухе. Назначают прием внутрь сульфа­ниламидов или антибиотиков по общепринятой схеме, введение в носовой ход в виде капель сосудосуживающих средств (3% раст­вор гидрохлорида эфедрина и др.) для лучшего оттока экссудата и кровяных сгустков из перфорированной верхнечелюстной па­зухи, физиотерапевтические методы — УВЧ, соллюкс и пр.

Если перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникла при грубом удалении зуба с разрывом десны, внедрением осколков зуба или кости в окружающие мягкие ткани или пазуху, лечение необходимо проводить по принципу щадящей хирургической об­работки раны с удалением инородных тел, иссечением нежизне­способных, размозженных участков десны. В этом случае более целесообразно пластическое закрытие отверстия. Операцию луч­ше проводить в стационарных условиях и сочетать с ревизией верхнечелюстной пазухи под контролем рентгенограммы. Опера­ция проводится либо в тот же день, когда возникла перфорация пазухи, либо через определенный срок, когда отечные ткани при­дут к норме, иначе имеется опасность расхождения швов с реци­дивом перфорации. Одновременно проводятся выше указанные мероприятия, направленные на профилактику, воспаления верхне­челюстной пазухи.

При наличии острого или скрыто протекающего хронического гайморита уместно промывать пазуху через перфорационное от­верстие из шприца с помощью изогнутой тупой иглы раствором фурацилина (1:5000), риванола (1:2000) и др., а затем ввести раствор антибиотиков (линкомицин, цефазолин). Промывание проводится до получения чистых промывных вод ежедневно или через день. Для улучшения оттока скопившегося экссудата из верхнечелюстной пазухи в носовой ход закапывают сосудосужи­вающие средства. Такое лечение иногда приводит к ликвидации острых воспалительных процессов в пазухе. При отсутствии вы­делений из пазухи лунка зуба начинает гранулировать и через 10-15 дней перфорация может самостоятельно закрыться.

При попадании корня зуба в верхнечелюстную пазуху более правильным является удаление его, не ожидая вспышки воспа­лительного процесса, поскольку корень представляет собой не только очаг инфекции, но и инородное тело, которое через более или менее продолжительный срок приведет к изменениям сли­зистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Попытка удалить про­толкнутый корень через лунку зуба обычно не приводит к поло­жительным результатам, так как производится вслепую и ведет лишь к увеличению размеров перфорации и дополнительному ин­фицированию пазухи.

Амбулаторные лечебные мероприятия должны быть направлелены на заживление перфорационного отверстия и профилактику острого гайморита. Удаление протолкнутого корня следует про­водить в стационарных условиях, вкрывая верхнечелюстную па­зуху через передне-боковую стенку ее. Это позволяет хорошо ос­мотреть пазуху и быстро обнаружить корень. Целесообразно де­лать сообщение с нижним носовым ходом, что предупреждает воз­можное скопление экссудата в результате реактивного отека сли­зистой оболочки и облегчает при необходимости дальнейшее лече­ние пазухи. При наличии сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта производится одновременное пластическое закры­тие его.

Если в течение 2-3 недель после удаления зуба перфораци­онное отверстие верхнечелюстной пазухи не зарастает, то образуется эпителизированный свищевой ход, ведущий из полости рта в па­зуху. Диаметр лунки удаленного зуба значительно сокращается за счет образования рубцовой ткани по ее краям, поэтому попе­речник оставшегося свища обычно не превышает 0,5 см. Распо­лагаются они на гребне альвеолярного отростка с уклоном в щеч­ную или небную сторону.

При наличии свища верхнечелюстная пазуха часто бывает вос­палена, при этом более характерным является хроническое вос­паление, иногда с периодическими обострениями. Воспалительные изменения слизистой оболочки пазухи бывают выражены в раз­личной степени, что выявляется с помощью контрастной рентге­нографии пазухи с введением иодолипола через свищевой ход.

На контрастной рентгенограмме верхнечелюстных пазух при наличии изменений не полипозного характера выявляется равно­мерное утолщение всей слизистой оболочки или на ограниченном участке, преимущественно в области дна ее. При диффузных полипозных изменениях слизистой оболочки контуры контрастной массы неровные, извилистые, резко выступающие в просвет па­зухи, при ограниченном процессе полипозные разрастания зани­мают главным образом дно верхнечелюстной пазухи и переднюю стенку ее.

Другие придаточные пазухи носа в процессе обычно не вовле­каются.

Симптомы хронического воспаления верхнечелюстной пазухи у ряда больных выражаются в наличии односторонней головной боли, затруднения носового дыхания и гнойных выделений из со­ответствующего носового хода, чувства тяжести и болезненности в области верхней челюсти пораженной стороны. Наличие свище­вого хода, сообщающего верхнечелюстную пазуху с полостью рта, усугубляет заболевание. Отягощает картину болезни гнойные выделения из свищевого хода в полость рта, что вызывает отвра­щение к пище. У большинства больных наблюдается прохожде­ние воздуха из носа в полость рта и обратно через свищевой ход в нос при кашле, чихании, сморкании и пр. Некоторым больным трудно быстро и громко разговаривать, другие жалуются па не­возможность «затянуться» при курении и проникновении дыма через свищ в нос. Попадание жидкости или пищи изо рта в нос является самым неприятным ощущением. Особенно оно тягостно при приеме пищи за общим столом. Характерно, что даже точеч­ного размера свищи пропускают жидкость. Чтобы избежать этого больные стараются закрывать отверстие либо ватным тампоном, либо хлебным шариком, либо придавливанием щеки рукой. В ре­зультате больные становятся часто раздражительными и необ­щительными.

При больших размерах дефектов сообщающих верхнечелюст­ную пазуху с полостью рта, наблюдается изменение звучности произношения (гнусавость). Оно происходит за счет соединения воздушного пространства верхнечелюстной пазухи с носовой и ротовой полостями.

Свищи верхнечелюстной пазухи, если больные не обращаются за лечением, могут существовать длительное время, периодически вызывая обострение хронического гайморита. Описан случай воз­никновения рака на месте бывшего свища с гнойными выделе­ниями через 20 лет после удаления зуба.

Лечение больных со свищами верхнечелюстной пазухи вклю­чает правильное сочетание действий по отношению к пазухе и свищу. При наличии воспаления пазухи попытки закрыть свищ с помощью пластических методов не приводят к положительному результату.

В ряде случаев консервативное лечение острого или хрониче­ского воспаления пазухи неполипозного характера (катарально­го, гнойного) Приводит к ликвидации процесса или его затиханию. Лечение заключается в ежедневном промывании верхнечелюст­ной пазухи через свищ растворами антисептиков до получения чистых промывных вод с последующим введением в пазуху антибиотиков (линкомицина, цефазолина).

При отсутствии клинических симптомов гайморита, подтверж­денных повторной контрастной рентгенографией верхнечелюстных пазух, возможно пластическое закрытие свища без гайморотомии.

Если воспалительный процесс в пазухе не ликвидируется, по­казанным является операция на верхнечелюстной пазухе с одно­временной пластикой свищевого хода в условиях стационара. Операция проводится под потенцированным местным — применяется проводниковая (ин-фраорбитальная, туберальная, палатинальная) и инфильтрацион-иая анестезия или общим обезболиванием.

Имеется большое количество методов, предложенных для за­крытия свища верхнечелюстной пазухи. Это свидетелеьствует не только об определенной сложности лечения свищей верхнечелюст­ной пазухи, но и о недостаточной эффективности имеющихся спо­собов, т. к. рецидивы свищей достигают в среднем 5-6%.

Для закрытия свища верхнечелюстной пазухи возможно ис­пользование тканей как со щечной поверхности альвеолярного от­ростка, так и с небной. Некоторые авторы используют двуслойный метод, когда первый слой образуют за счет опрокидывания лоску­тов, выкроенных вокруг свища, второй слой — за счет тканей щеч­ной или небной стороны. Используют и мостовидные лоскуты, ког­да одно основание (ножка) лоскута образовано тканями с вести­булярной (щечной) стороны, второе — тканями со стороны неба. Для закрытия свища применяется и свободная пересадка слизи­стой оболочки полости рта в область дефекта. Для этого на сли­зистой оболочке щеки выкраивается округлой формы лоскут, кото­рый на тампоне укладывается на освеженный свищевой ход и удерживается с помощью защитной пластинки.

Наиболее распространенным методом закрытия свищей верх­нечелюстной пазухи является применение трапециевидного слизисто-надкостичного щечно-десневого лоскута. Для образования его первый разрез делают по гребню альвеолярного отростка че­рез отверстие свищевого хода, не доходя до десневого края сосед­них зубов на 2-3 мм, чтобы иметь борта для подшивания боковых отделов лоскута. Если зубы по соседству со свищом отсутствуют, то длина разреза на альвеолярном гребне должна превышать диа­метр свища на 1,5-2 см, учитывая, что костный дефект, как пра­вило, значительно больше видимого на глаз свища. Оба конца раз­реза продлевают на щечную сторону альвеолярного отростка в виде расходящихся между собой разрезов до переходной складки верхнего свода преддверия полости рта.

Если производится одновременно и гайморотомия, то разрез продлевают по переходной складке верхнего свода преддверия по­лости рта и заканчивают на уровне расположения бокового резца и зуба мудрости. Все ткани рассекают до кости. Образованный слизи­стой адкостничный щечно-десяевой лоскут имеет трапецевидную форму, основание его обращено в сторону переходной складки верх­него свода преддверия полости рта, свободный конец соответству­ет свищу.

После отсепаровывания лоскута распатором и отведения его крючками вверх обнажают передне-боковую стенку верхнечелюст­ной пазухи. С помощью бормашины трепанами и фрезами вскры­вают ее впереди скулоальвеолярного гребня, при этом образуют окно диаметром около 1,5-2 см, что вполне достаточно для обоз­рения пазухи, удаления патологически измененной слизистой обо­лочки и создания соустья в нижний носовой ход. Последнее также производится трепанами. Пользование бормашиной позволяет мяг­ко, не травматично оперировать на кости, что лучше переносится больными, чем работа долотом.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи необходимо оставлять костный мостик между дефектом на альвеолярном отростке и трепанационным отверстием в передней стенке пазухи. Это позволяет сохранять контуры альвеолярного отростка, что имеет положитель­ное значение для последующего протезирования, особенно беззу­бой верхней челюсти.

При ревизии верхнечелюстной пазухи удаляют лишь патологи­чески измененую слизистую оболочку и полипозные разрастания, а также инородные тела (корни зуба и т, д.). Неизмененную сли­зистую оболочку пазухи сохраняют. Если не было значительного кровотечения из пазухи, последнюю оставляют свободной, при обильном кровотечении тампонируют полоской иодоформной мар­ли, смоченной в вазелиновом масле. Конец ее предварительно вы­водится через образованное соустье в нижний носовой ход.

После проведения необходимых вмешательств на верхнечелюст­ной пазухе приступают непосредственно к закрытию дефекта. Сви­щевой ход иссекают и обнажается костный дефект лунки отсутст­вующего зуба, который значительно превышает размеры сущест­вующего свища. С небной поверхности десны в области дефекта иссекают эпителиальный покров на протяжении до 3 мм, ткани с надкостницей отделяют от кости, чем создается их подвижность. Свободный край щечно-десневого лоскута также освежают от эпи­телиального покрова.

Чтобы придать щечно-десневому лоскуту большую мобиль­ность, необходимо у его основания параллельно переходной склад­ке линейным разрезом рассечь надкостницу на всем протяжении до подслизистого слоя. Благодаря этому лоскут удлиняется не ме­нее, чем на 1см и свободно, без натяжения соприкасается с осве­женными тканями с небной стороны дефекта. Рассечение надкост­ницы у основания лоскута гарантирует надежное закрытие дефек­та и устраняет возможность уплощения преддверия полости рта и образования натянутой складки из слизистой оболочки, препятст­вующей ношению верхнего съемного зубного протеза.

Для соединения краев лоскутов в области дефекта лучше применять вертикальный петлеобразный шов по Б. В. Парину, который дает точное прилегание раневых поверхностей друг к другу и препятствует подвертыванию эпителизированных краев лоскута внутрь. Для этого первый вкол иглы делают с небной стороны де­фекта во всю толщу мягких тканей отступя от края раны на 1 см, выкол на щечно-десневом лоскуте на таком же расстоянии (1 см) от края. Не снимая иглы с иглодержателя параллельно выколу производится второй вкол иглы на щечно-десневом лоскуте на рас­стоянии 2-3 мм от края лоскута, но только через эпителиальный покров, выкол иглы производится идентично этому вколу, но с неб­ной стороны. Таким образом, оба конца нити оказываются с неб­ной стороны и их завязывают. Наложение этого шва можно начи­нать и со стороны щечно-десневого лоскута. Обычно на область дефекта удается наложить до 3 швов. Остальные участки раны ушивают обычными узловатыми швами, В качестве шовного мате­риала используют шелк (рис. 1 а-г).

Соустье с гайморовой пазухой после удаления зуба

 

Рис.1. Пластическое закрытие дефекта перфорационного отверстия верхнече­люстного синуса:

Источник: helpiks.org

Причины возникновения патологии

Нарушение целостности придаточных пустот, находящихся по обе стороны от носа, может произойти даже во время экстракции зуба из зубной альвеолы на верхнем челюстном ряду методом классических манипуляций, не требующих применения сложного технического регламента.

Причем стоит отметить, что врач не всегда виновен в таких последствиях.

Пластика соустья с гайморовой пазухой

Попробуем разобраться, что становится причиной образования сквозного повреждения и как быть в такой ситуации?

Свищ появляется вследствие следующих причин:

  • Ускоренная экстракция единицы при помощи анатомических щипцов.

    Травма происходит по причине малой толщины костной границы между пазухой и корнями верхних органов (1,5—2,5 мм), индивидуальных особенностей строения лицевых костных структур и усиленного механического воздействия со стороны врача во время удаления.

  • Процедура вживления импланта в костную ткань челюсти. Этот процесс отличается трудоемкостью и сложностью.

    На этапах проведения имплантации могут произойти неожидаемые трудности, которые повлекут за собой перфорацию пазух. Наиболее часто неблагополучные манипуляции специалиста обусловлены работой вблизи воспаленной верхнечелюстной пазухи (при гайморите).

  • Экстренное лечение сложного воспаленного зуба. При быстро протекающих воспалительных процессах в глубоких слоях костного образования, возникает необходимость в незамедлительном спасении органа.

    Процедуры проводятся в десенной ткани и корневой системе, что повышает риск инфицирования соустья верхнечелюстной пазухи и прободения.

  • Хроническая стадия периодонтита. Связки, удерживающие зуб в альвеоле и кортикальная пластинка кости становятся тоньше, отслоение прогрессирует.

    Даже если стоматолог пытается аккуратно удалить фрагмент челюстного ряда, образования сквозного дефекта в соустье не избежать. В этом случае лечение предполагает резекцию корня.

    В ходе операции верхняя часть зубного корня удаляется вместе с образованной патологической полостью, наполненной гнойным содержимым.

    При проведении манипуляций в верхнем челюстном ряду, итогом может стать образование свища. Состояние опасно возможным распространением гнойного экссудата. Проблему устраняют, прибегнув к хирургическому вмешательству.

Показания и противопоказания к операции

По техническим параметрам пластика перфорационного отверстия в соустье относится к неосложненным операциям.

Показания к операции следующие:

  • Отсутствие лечебного эффекта после применения консервативных методов, направленных на естественную регенерацию прободения. Прием медикаментов специального спектра направленности, препаратов из группы антибиотиков не дал положительной динамики в лечении.
  • Обнаружено возобновление клинических проявлений прободения, патоген в ходе лечения полностью не исчез. Диагностировано появление вторичных осложнений, которые возникли по причине формирования раневого канала (фистула, свищ).
  • Патологически сформированный канал активизировал рост.
  • Наличие в парной придаточной пазухе носа образований, затрудняющих стабильное внешнее дыхание.
  • В верхних путях дыхательной системы присутствуют локальные поражения с нагноением, возникшие вследствие заражения через фистулу.

Противопоказания:

  • инфекционные заболевания органов дыхания в острой стадии;
  • грозная патология сердца, возникшая вследствие недостаточного его кровоснабжения (сердечная недостаточность хронической формы);
  • болезненное отклонение от нормального состояния легочной системы, почек и печени в острой стадии;
  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • нарушения гемокоагуляции (свертываемость крови);
  • сбои в функциях гемопоэза (кроветворение);
  • гайморит (требует полного излечения).

Диагностика

Пластика соустья верхнечелюстной пазухи

При сложной клинической картине, когда точные диагностические сведения не позволяют однозначно поставить диагноз, применяются инструментальные методы обследования:

  • Носо-ротовая проба. Для ее проведения используют специальный зонд. Специалист диагностирует отсутствие костной пластины и выполняет забор образца тканей (пункция) для глубокого исследования.
  • Рентгенография (метод лучевой диагностики). Снимки показывают наличие участка с «гнездом» сгустков крови, обломки корневой части зуба, остатки искусственной конструкции (имплант).

    Для осуществления более углубленного анализа клиники специалист применяет контрастное вещество. Его вводят в полость рта через перфорированный участок.

  • Компьютерная томография. В точности определяет расположение фистулы и возможное присутствие чужеродных фрагментов.
  • Развернутый анализ крови. Исследование назначается при запущенных осложнениях, когда возникают предположения инфицирования внутренних органов и систем.

Подготовка

Пластика соустья не проводится без тщательного обследования пациента. Обязательные диагностические мероприятия следующие:

  • заключение стоматолога;
  • анализ крови на маркеры вирусного гепатита и недостаточность инсулина (сахарный диабет);
  • пробы на вирусы иммунодефицита человека;
  • заключения от профильных врачей для выявления возможных ограничений к проведению пластики соустья;
  • проба на реакцию организма от действия анестезирующего препарата, который планируется применить в ходе операции.

Методы и ход действий

Пластика гайморовой пазухи

В зависимости от расположения дефекта специалисты осуществляют выбор метода пластического закрытия прободения дна гайморовой пазухи.

Пластика тканями ротовой полости

Закрытие перфорации полнослойным отдельным участком тканей верхней части ротовой полости (при больших размера соустья до 1 см, расположенного в небной и вестибулярной зоне).

Выполняется обработка краев дефекта. Выкраивается послойный отдельный участок тканей (в форме буквы «Г») на соответствующем участке твердого неба. Для повышения подвижности на его задней границе рассекается лоскут треугольной формы.

Периост подсекается наполовину поперечного протяжения лоскута в точке его изгиба. В завершении лоскут размещается над перфорацией так, чтобы он плотно прилегал по краевым линиям дефекта и к костным тканям альвеолярного отростка. Положение фиксируется шелковым шовным материалом.

Пластика при отсутствии зубов

Когда позади травмированного участка отсутствуют зубные единицы челюстного ряда, вестибулярный лоскут с широким основанием выкраивается через верхнюю часть костного ложе, сзади выпуклой части верхней челюсти.

Выполняется косое послабляющее рассечение надкостницы за выпуклой частью нижней челюстной кости, что позволяет переместить лоскут вперед и вниз на зону прободения, и зафиксировать границы дефекта шовным материалом.

Пластика тканями с преддверия рта

Пластика соустья трапециевидным полнослойным отдельным участком ткани с преддверия рта.

Слизистая с периостом рассекается двумя вертикальными разрезами с наклоном в сторону ближайших к перфорации зубов от основания свища на 3 см выше подслизистого слоя. Выполняется соединение выполненного и горизонтального разреза. С краевых границ свища срезается полоса шириной 1 мм.

Трапециевидный лоскут из преддверия рта берется на нерассасывающиеся натуральные нити и отслаивается вместе с послойным лоскутом периоста, образованного вследствие оголения придаточных пустот.

Костные краевые границы перфорации сглаживаются, проводится ревизионная проверка патологического участка. В местах натяжения лоскута при его подтягивании вверх проводится вертикальное рассечение периоста.

На последнем этапе пластики лоскут накладывается на перфорацию и по краям сшивается шелковым шовным материалом. Преимущества метода — простота регламента проведения, сохранение целостности тканей.

Реабилитационный период

Пластика соустья отзывы

В среднем раневой участок заживает за 14 дней. На этапе регенерационных процессов больной предъявляет жалобы на болевые ощущения, отечность мягких структур, частичную потерю чувствительности в прооперированной зоне, нарушения способности ощущать и дифференцировать запахи.

На третий день после пластики извлекаются ватные тампоны. Снятие шовного материала проводится через неделю.

Эффективное восстановление предполагает ежедневную обработку ротовой полости антисептическими составами и применение капель, действие которых направлено на сужение сосудов.

Чтобы исключить рецидив, пациенту назначают прием антибиотиков. Отечность снижают холодными компрессами и сдавливающей повязкой.

В период реабилитации больному запрещено:

  • переохлаждаться;
  • посещать парилки, плавательные бассейны;
  • повышать двигательную активность, что может спровоцировать сбои в дыхании;
  • курить и пить алкоголь.

На питание также стоит обратить внимание. Желательно исключить из ежедневного рациона твердые продукты, способные травмировать мягкие структуры и вызвать дискомфортные ощущения в процессе их пережевывания.

Возможные осложнения

Чтобы свести к минимуму риск повторного развития патологии, пластику соустья проводят исключительно в условиях стационара.

Несмотря на то, что в клинике медики ведут постоянный контроль этапов заживления, возможны послеоперационные осложнения:

  • Воспалительное поражение воздухоносных полостей. Постепенно очаг инфицирует обхватывающие костные структуры, появляются признаки остеомиелита верхней челюсти. Пораженный участок обеззараживают антисептическими составами, назначается медикаментозная терапия.
  • Расширение локализации воспаления на придаточную пазуху лобной кости. Проблему нельзя устранить без повторной операции.
  • Потеря здоровых единиц челюстного ряда, расположенных вблизи прободения.
  • Нарыв (местное скопление гноя). Происходит по причине недостаточной стерильности или вследствие попадания гноеродных частичек в толщу тканей. Сложная клиника требует комплексного подхода в лечении.

Цена

Общая стоимость пластики складывается из цены следующих стоматологических услуг:

  • заключение стоматолога, выбор тактики лечения — 1 500 рублей;
  • диагностика — 3 000 рублей;
  • анестезия — от 750 рублей;
  • пластика соустья — от 6 000 рублей.

В видео представлена схема проведения пластики соустья с гайморовой пазухой.

Отзывы

Чтобы итог любого оперативного вмешательства, в том числе и пластики соустья, оказался эффективным, проводить операцию необходимо с особой внимательностью и тщательным планированием каждой манипуляции.

Именно поэтому важно найти грамотного и опытного специалиста в этой области.

Если вам уже приходилось столкнуться с такой операцией, поделитесь опытом с нашими читателями в комментариях ниже.

Источник: zubovv.ru

Здравствуйте, Олеся Викторовна!
Месяц назад мне удалили правую верхнюю 8-ку. Перед удалением не делали рентгеновский снимок. Удаление прошло быстро и без проблем, десну не зашивали. Антибиотики врач не выписал. На следующий день я почувствовала, что из лунки как-то странно выходит воздух, а также в нос попадает вода, когда пью. Начало закладывать правую ноздрю. На третий день появились гнойные выделения по задней стенке носоглотки со стороны удаленного зуба, температура 37.5.Обратилась к ЛОРу, по результатам снимка диагностировали одонтогенный гайморит и выписали антибиотик Амоксиклав, а также сосудосуживающие капли.
Стоматолог же объяснил, что после удаления зуба образовалась перфорация гайморовой пазухи и, как следствие,-гайморит. Но он не стал зашивать лунку, положил туда йодоформную турунду, утверждая, что есть шанс самостоятельного зарастания этой перфорации. Он менял эту турунду через день, чередуя с альвожилем. Спустя 7 дней приема Амоксиклава гнойные выделения из носа практически прекратились, но головные боли продолжались, держалась температура 37. На 8-й день лунку закрывать турундой не стали. Вроде бы воздух через лунку не проходил как раньше (могла надуть щеки), и вода в нос тоже не попадала. Но, как только лунка освободилась, стало вновь закладывать правую ноздрю, головные боли справа усилились. Пришлось снова закладывать йодоморфную турунду и менять антибиотик с Амоксиклава на Таваник (курсом еще 10 дней).
По окончании курса приема антибиотиков общее самочувствие улучшилось.
Сделала КТ челюсти, которое подтвердило перфорацию. Стоматолог провел дахытельный тест, сказал герметизация восстановлена, будем ждать, когда десна затянется.
Прошло уже около 3-х недель после окончания приема антибиотиков, и нос снова стало немного закладывать, опять появились характерные головные боли, иногда поднимается температура 37. Лунка открыта, стягивается медленно, но из нее нет никаких выделений.
Подскажите, если герметизация восстановлена, есть ли необходимость оперативного вмешательства?И через какое время можно понять, образовался там свищ или нет? Вода и воздух вроде бы не проходят в нос, но в то же время почему тогда гайморова пазуха снова воспаляется…
Очень не хочется делать операцию, надеюсь,что все само зарастет-сколько на это в среднем уходит времени?Очень нужен Ваш совет!
Заранее благодарю!

Источник: zub-zub.ru